Ventilazione polmonare non dipendente e reattività ai fluidi

In tutti i pazienti verranno applicati i monitor standard e l'entropia di stato e di risposta (SE e RE, rispettivamente) in base alla profondità dell'anestesia. La normotermia sarà mantenuta utilizzando coperte riscaldanti ad aria forzata. La tecnica anestetica sarà standardizzata in tutti i pazienti studiati. Gli anestesisti che somministrano l'anestetico non saranno coinvolti nella raccolta dei dati sugli esiti. L'anestesia generale sarà indotta con propofol (2-3 mg kg-1) e fentanil (2-3 µg kg-1) per ottenere un valore SE inferiore a 50 e la differenza tra RE e SE inferiore a 10.

Verrà somministrato cisatracurio (0,2 mg kg-1) per facilitare il posizionamento di un tubo a doppio lume sinistro e la corretta posizione della sua punta sarà confermata con un broncoscopio a fibre ottiche.

L'anestesia verrà mantenuta con una concentrazione alveolare minima da 0,7 a 1,5 di sevoflurano e incrementi di 0,5 µg kg-1 di fentanil per mantenere i valori SE inferiori a 50 e la differenza tra RE e SE inferiore a 10. La soppressione della seconda contrazione nella stimolazione del treno di quattro del nervo ulnare verrà mantenuta con incrementi di 0,03 mg kg-1 di cisatracurio.

L'arteria radiale sarà cateterizzata. L'indice cardiaco (CI) e l'SVV saranno misurati utilizzando un sistema Vigileo-FloTrac (v1.14, Edwards Lifescience, Irvine, CA).

I due polmoni dei pazienti (TLV) saranno ventilati meccanicamente con una modalità di ventilazione a pressione controllata, una frazione di ossigeno inspirato (FiO2) di 0,4 in aria, TV di 8 ml kg-1 (peso corporeo previsto (PBW)), inspiratorio a rapporto espiratorio (I:E) di 1:2,5 e PEEP di 5 cm H2O, flusso di gas fresco (FGF) di 1,5-1,7 L min-1 e RR regolato per ottenere una PaCO2 di 35-45 mm Hg.

Durante VMP, TV, FiO2, rapporto I:E, PEEP, FGF e RR saranno mantenuti come durante TLV e il lume del polmone non dipendente sarà lasciato aperto all'aria.

Dopo la toracostomia, i pazienti verranno assegnati in modo casuale a uno dei due disegnando buste opache sigillate numerate in sequenza contenenti un codice di randomizzazione generato dal computer.

Il polmone non dipendente del paziente durante VMP sarà ventilato con una CPAP di 2 cm H2O o HFPPV come randomizzato.

Tutti i pazienti riceveranno la soluzione di Ringer lattato a 2 ml kg-1 h-1 durante l'intervento chirurgico. La capacità di SVV di prevedere la risposta ai fluidi durante CPAP o HFPPV sarà valutata 30 minuti dopo la randomizzazione.

Il controllo emodinamico sarà standardizzato secondo il protocollo degli autori. Se la MAP scende a 60 mmHg, verranno somministrati 250 mL di frazione proteica plasmatica al 5% e, se ciò non fosse sufficiente, verranno somministrate dosi ripetute di efedrina 5 mg o fenilefrina 100 µg per via endovenosa per mantenere la diuresi uguale o superiore a 0,5 ml kg-1 ora-1. Una concentrazione di emoglobina di 8 g dL-1 o superiore sarà compensata con concentrati di globuli rossi.

I dati sono stati raccolti da un ricercatore indipendente, cieco rispetto ai gruppi di studio che non saranno coinvolti nella gestione dei pazienti.

Come negli studi precedenti,14-15 la dimensione del campione è determinata considerando che un'area sotto la curva ROC ≥ 0,8 è clinicamente affidabile per prevedere la risposta ai fluidi. Per rilevare una differenza di 0,3 dall'ipotesi nulla di 0,5, saranno necessari 28 pazienti in ciascun gruppo con un errore di tipo I di 0,05 e una potenza dell'80% sotto la curva ROC, assumendo un numero uguale di responder e non responder. Per compensare un tasso di abbandono del 10%, 31 pazienti saranno inclusi in ciascun gruppo.

Le distribuzioni normali dei dati saranno valutate utilizzando il test di Kolmogorov-Smirnov. Il t-test appaiato di Student o il test dei ranghi con segno di Wilcoxon saranno utilizzati per confrontare le variabili emodinamiche ottenute nei 2 punti temporali (T0, T1) prima e dopo l'espansione del volume. Le variabili emodinamiche tra responder e non-responder all'interno del gruppo in ogni momento saranno confrontate utilizzando il test t indipendente di Student o il test U di Mann-Whitney, se del caso. Il test x2 verrà utilizzato quando indicato. Il metodo dei ranghi di Pearson testa le correlazioni lineari tra SVV prima del carico di volume (T0) e le variazioni assolute di SVV (∆SVV) e la variazione percentuale di SVI (∆SVI) dopo il volume. I responder sono definiti come quei pazienti che dimostrano un aumento ≥ 15% dell'IC dopo l'espansione del volume tra T0 e T1.16 Verrà generata una curva ROC per ciascuna variabile e verrà calcolata un'area sotto la curva ROC. Utilizzando questa analisi, è stato possibile determinare il valore soglia ottimale, la sensibilità e la specificità di SVV durante ogni intervento di studio. Le curve ROC saranno confrontate utilizzando il test DeLong. I dati saranno espressi come media ± DS, mediane [IQR] o numero (%). Un valore di p<0,05 è considerato statisticamente significativo.