Sicurezza della nitroglicerina per il trattamento sul campo dello STEMI

La nitroglicerina è ampiamente utilizzata per il trattamento del dolore toracico di sospetta eziologia cardiaca nel campo. Mentre ci sono alcuni studi dell'era pre-riperfusione che dimostrano alcuni benefici della somministrazione di nitroglicerina nei pazienti con infarto miocardico, non ci sono studi che ne stabiliscano i benefici e la sicurezza nei pazienti con STEMI nel pronto soccorso o in ambito preospedaliero.

Non è chiaro se l'attuale pratica di somministrazione di nitroglicerina in tutti i pazienti con sospetto dolore cardiaco toracico in campo sia di beneficio. Inoltre, il rischio per il paziente con STEMI non è stato stabilito. L'American Heart Association 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care afferma che "non ci sono prove sufficienti per determinare il beneficio o il danno dell'inizio del trattamento con nitroglicerina in ambito preospedaliero o ED". Quantificando il rischio dell'uso di nitroglicerina per il trattamento del sospetto STEMI sul campo e il beneficio per il sollievo dal dolore, è possibile determinare se l'uso continuato di questo farmaco per il dolore toracico cardiaco sul campo è appropriato.

Questo studio sarà condotto presso l'Harbour-UCLA Medical Center, l'UCLA Ronald Reagan Medical Center e il Cedar-Sinai Medical Center. I partecipanti saranno identificati nel pronto soccorso in tutti i siti. Non verranno eseguiti interventi. Lo studio è limitato alla sola raccolta di dati osservazionali.

La contea di Los Angeles ha istituito l'assistenza cardiaca regionalizzata nel 2006 con un totale di 34 centri di ricezione STEMI designati (SRC) in tutta la contea. Harbor-UCLA, UCLA Ronald Reagan Medical Center e Cedar-Sinai Medical Center sono designati SRC. Pertanto, i pazienti con possibile STEMI, identificati tramite l'interpretazione del software ECG dell'IM acuto sul campo, vengono indirizzati a questi centri dall'EMS.

Il protocollo della contea di Los Angeles richiede che le unità paramediche contattino la stazione base per tutti i pazienti con sospetto STEMI. C'è un'infermiera di terapia intensiva mobile dedicata (MICN) o un medico di base 24 ore su 24 che risponde alla radio, fornisce indicazioni mediche in linea e mantiene un registro di tutti i pazienti. I dati sugli esiti vengono raccolti e resi disponibili ai fini del miglioramento della qualità (QI). Dai dati del QI del 2013, i ricercatori prevedono che circa il 70% di questi pazienti avrà una lesione colpevole al cateterismo, confermando uno STEMI.

Il MICN o l'assistente di ricerca identificherà le materie di studio. Un ricercatore dello studio esaminerà il registro su base settimanale per garantire che nessun paziente venga perso. I pazienti saranno idonei per l'arruolamento nello studio se sono identificati dai paramedici come affetti da STEMI e trasportati in un sito di studio. Il paziente sarà identificato dal MICN o dall'assistente di ricerca al momento del contatto con la base o dell'arrivo in ospedale con una diagnosi preospedaliera di STEMI. I pazienti saranno esclusi se hanno meno di 18 anni, se il reclamo principale è un trauma, se sono in arresto cardiaco al momento dell'arrivo del paramedico o se vengono trasportati in un luogo diverso dallo studio.

L'outcome primario è la frequenza dell'ipotensione (SBP<100) sui segni vitali ED iniziali dopo il trattamento con nitroglicerina per sospetto STEMI sul campo. L'inizio dell'azione della nitroglicerina sublinguale è di 2-5 minuti, con una durata di 60 minuti. I tempi medi di trasporto nella contea di Los Angeles sono di circa 15 minuti. Pertanto, l'esito primario sarà misurato all'arrivo in pronto soccorso, dopo il completamento dell'assistenza sul campo e prima di qualsiasi intervento in pronto soccorso.

Gli esiti secondari saranno il cambiamento nel punteggio del dolore toracico per i pazienti trattati per STEMI sul campo e la mortalità in ospedale. Il dolore toracico viene valutato su una scala di valutazione numerica a 11 punti (NRS). Il punteggio iniziale del dolore viene valutato e documentato dai paramedici. Lo stesso NRS viene utilizzato dall'infermiere di triage all'arrivo in PS. A priori, una diminuzione di 1,39 sarà considerata la differenza minima clinicamente significativa (MCSD) basata sulla letteratura precedente. L'analisi del sottogruppo pianificata per questi risultati sarà costituita da pazienti che richiedono PCI per lesione dell'arteria coronaria destra prossimale al cateterismo.

Dopo l'arrivo del paziente, il MICN o l'assistente di ricerca registrerà il paziente e conserverà la registrazione del paramedico e della base per lo sperimentatore dello studio. Saranno ottenute le seguenti informazioni relative alla fase EMS e PS del paziente: numero di sequenza del paziente e numero di cartella clinica, età, sesso, razza, segni vitali preospedalieri iniziali (pressione sanguigna, frequenza cardiaca, scala del dolore), trattamento con nitroglicerina sul campo (numero di dosi), triage iniziale dei segni vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, scala del dolore), risultati ECG (localizzazione dei sopraslivellamenti del tratto ST se presenti), disponibilità al laboratorio di emodinamica (sì/no). Al follow-up, un ricercatore dello studio inserirà se è stato eseguito l'intervento coronarico percutaneo (PCI), la posizione della o delle lesioni colpevoli per i pazienti trattati nel laboratorio di emodinamica e la diagnosi e la disposizione finali per tutti i pazienti. Queste informazioni saranno ottenute tramite la revisione della cartella clinica e la discussione con il team del laboratorio di cateterizzazione come richiesto. Non ci sarà alcun follow-up dei pazienti oltre la dimissione dall'ospedale. Un secondo investigatore esaminerà un campione casuale del 10% di record per elementi di dati chiave.

Durante l'inserimento dei dati, tutte le informazioni saranno mantenute in SherlockMD, un database sicuro elettronico conforme a HIPAA con accesso solo al ricercatore principale. Al termine dello studio, i dati anonimizzati verranno esportati in un foglio di calcolo Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond WA). Le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC). I risultati dello studio saranno presentati come proporzioni con intervalli di confidenza binomiali esatti. I P-value per le associazioni univariate saranno calcolati utilizzando il Chi-quadro o il test esatto di Fisher, a seconda dei casi. Le stime dei risultati rettificati saranno determinate utilizzando la regressione logistica multipla. Un'analisi di potenza non è applicabile all'esito primario: proporzione di episodi ipotensivi correlati all'uso di nitroglicerina per STEMI sul campo, senza gruppo di confronto. Per l'esito secondario del sollievo dal dolore, i ricercatori hanno determinato una dimensione del campione di 73 pazienti per gruppo per ottenere una potenza del 90% per rilevare la differenza minima clinicamente significativa di 1,39, assumendo, sulla base della letteratura precedente, un punteggio medio del dolore di 6,6 e una deviazione standard di 2,58. La statistica Kappa verrà utilizzata per valutare l'accordo tra gli estrattori di dati.