Localizzazione preoperatoria di tumori al seno infraclinici: localizzazione isotopica mediante seme di iodio125 rispetto a localizzazione standard utilizzando un filo metallico (IodineBreast)

Lo sviluppo diffuso dello screening organizzato del cancro al seno ha consentito la diagnosi di lesioni tumorali non palpabili di piccole dimensioni (stadio infraclinico). Quando è prevista una chirurgia mammaria conservativa (tumorectomia o zonectomia), è obbligatoria la localizzazione preoperatoria della lesione. Ad oggi, la localizzazione con filo di lesioni non palpabili è la tecnica più frequentemente utilizzata in tutto il mondo.

Tuttavia, questa tecnica presenta una serie di inconvenienti:

• è molto scomodo per il paziente. Il filo viene impiantato per via transcutanea, attraversa la pelle per raggiungere la lesione e poi sporge all'esterno del seno, limitando così la mobilità della paziente e dando origine a fastidio e persino dolore durante il movimento.
• inoltre, e per gli stessi motivi sopra citati, c'è il rischio che il filo si sposti, si rompa o si disinserisca durante i movimenti del paziente (trasferimento tra i gruppi, doccia preoperatoria, installazione in sala operatoria), compromettendo la qualità del l'intervento programmato aumentando il rischio di margini di resezione malsani o addirittura di mancata asportazione del tumore. Sono stati segnalati anche casi di migrazione del filo intrapolmonare.
• per ridurre questi rischi, il filo deve essere posizionato il più tardi possibile prima del trasferimento nell'ala chirurgica (al più presto il giorno precedente). Di conseguenza, l'organizzazione del trasferimento del paziente, in particolare nel caso di interventi chirurgici ambulatoriali (meno di 12h in ospedale), diventa complicata e richiede il coordinamento tra le diverse unità preposte alla gestione preoperatoria (radiologia, medicina nucleare, ricovero e sala operatoria) e precoce inclusione di questi pazienti nel programma della sala operatoria o rinvio dell'intervento in caso di migrazione o spostamento del filo. Questi vari vincoli possono comportare una riduzione del numero di pazienti in grado di beneficiare della gestione ambulatoriale, come dimostrato da Dravet et al. Diverse tecniche alternative sono state proposte per superare queste difficoltà, tra cui la localizzazione del seme radioguidato (RSL), che consiste nell'impiantare una sorgente sigillata di iodio radioattivo125 (seme di iodio) all'interno del tumore per fornire un marcatore preoperatorio che può essere monitorato dal chirurgo utilizzando una sonda gamma. La tecnica RSL è attualmente utilizzata in Europa (Paesi Bassi), Canada e Stati Uniti.

Questa tecnica sembra offrire diversi vantaggi:

• È una semplice tecnica radiologica eseguita sotto controllo ecografico o stereotassico, che consente un'accurata localizzazione della lesione senza il rischio che il marker si sposti o venga spostato,
• Non richiede una formazione specifica per chirurghi già esperti nell'uso di sonde gamma nella tecnica del linfonodo sentinella,
• Consente l'esecuzione concomitante e senza interferenze della chirurgia del linfonodo sentinella mediante una sonda gamma in grado di rilevare specificamente Tc99m e/o Iodio 125,
• È privo di vincoli di localizzazione organizzativa che limitano l'accesso alla chirurgia ambulatoriale, che è una priorità assoluta per i nostri organi di governo (il 50% di tutti gli interventi chirurgici sarà eseguito in regime ambulatoriale entro il 2016). Poiché l'emivita dei semi di iodio è di 60 giorni, dovrebbe essere possibile, in teoria, inserirli diversi giorni, o anche diversi mesi, prima dell'intervento chirurgico. In questo modo si semplifica il trasferimento del paziente e si aumenta il turnover del blocco operatorio per la gestione ambulatoriale. Inoltre, questa metodica di localizzazione potrebbe essere utilizzata anche per tumorectomie successive a chemioterapia neoadiuvante,
• Non presenta nessuno degli inconvenienti legati alla mobilità del paziente. Il comfort del paziente è migliorato e il paziente è in grado di muoversi liberamente, con minori rischi di spostamento o disinserimento, e meno dolore, ecc.
• La soddisfazione del paziente è maggiore tra quelle donne che hanno subito la localizzazione dei semi di iodio rispetto alle tecniche di localizzazione convenzionali

Inoltre, vari studi hanno dimostrato la sicurezza di questa tecnica in termini di radioprotezione in quanto la radiazione è minima per il paziente (equivalente alla quantità ricevuta da due viste mammografiche) oltre che per il personale. La sua affidabilità per quanto riguarda la procedura di escissione chirurgica (tassi di margini positivi o inadeguati, tassi di chirurgia di revisione) è stata dimostrata in 3 studi randomizzati con un alto livello di evidenza.

Così, nel 2001, Gray et al. ha pubblicato il primo studio randomizzato che ha confrontato la tecnica RSL con il metodo convenzionale con filo e ha mostrato la superiorità della localizzazione dei semi di iodio in termini di margini positivi e tassi di revisione chirurgica (RSL 26% vs WL 26%, p=0,02) senza un concomitante aumento di tumorictomia volumi di campioni o velocità di migrazione dei marcatori. Più recentemente, Lovrics et al. (2011) e Bloomquist et al (2015) hanno pubblicato studi di non inferiorità randomizzati che evidenziano i risultati equivalenti tra queste due tecniche per quanto riguarda la qualità dell'escissione del tumore (tassi di margini positivi in: RSL 15,1% vs WL 19% p=0,389, e in: RSL 19,4% vs 15,3%, p=0,53). Inoltre, il metodo RSL ha mostrato un vantaggio significativo per quanto riguarda i tempi operativi e il dolore avvertito dai pazienti durante la procedura di localizzazione.

Nessun team francese ha studiato questo metodo di localizzazione a causa di vincoli legali. Tuttavia, sembrerebbe che la tecnica di localizzazione con filo non soddisfi le équipe chirurgiche poiché negli ultimi anni è stata sviluppata un'altra tecnica di localizzazione preoperatoria che prevede l'iniezione di Tc99m a contatto con il tumore per sostituire il metodo con filo. Questa procedura ha avuto scarso successo ed è stata gradualmente abbandonata. Purtroppo, l'iniezione di Tc99m intorno al tumore rende la procedura chirurgica meno precisa o richiede la resezione di un ampio segmento della ghiandola con ripercussioni estetiche potenzialmente dannose. L'impianto di una sorgente radioattiva sigillata come un seme di iodio aiuta a mitigare questo inconveniente.

Questo progetto di studio mira a valutare la fattibilità e la sicurezza dell'utilizzo di 1 granello di iodio a scopo di localizzazione mediante uno studio comparativo randomizzato che confronta la localizzazione del filo con la localizzazione del seme di iodio in pazienti che presentano un invasivo o duttale in situ, comprovato dalla biopsia, non palpabile carcinoma mammario che richiede una gestione chirurgica conservativa associata o meno a una procedura ascellare (rimozione del SN o curettage ascellare).