Combinazione di clorexidina-metronidazolo come medicamento intracanale sulla guarigione parodontale

INTRODUZIONE

Il tessuto pulpare all'interno del dente e il parodonto circostante sono correlati tra loro a causa di somiglianze strutturali, funzionali e microbiologiche. L'infezione crociata delle colonie batteriche avviene tra questi siti attraverso i tubuli dentinali, il forame apicale, i canali laterali e accessori. Le lesioni endodontiche-parodontiche concomitanti sono quelle lesioni in cui entrambe le malattie endodontiche e parodontali si verificano contemporaneamente in relazione a un singolo dente.

L'infezione endodontica presente nel dente è responsabile di una maggiore perdita ossea, perdita di attacco e si traduce in una guarigione compromessa del parodonto e viceversa.

L'eliminazione completa dei microrganismi dal canale radicolare infetto è un compito molto impegnativo e complicato. È stato riportato che i batteri possono sopravvivere all'interno del canale radicolare anche dopo la preparazione chemiomeccanica, questi batteri rimanenti si moltiplicano nuovamente all'interno del canale radicolare. Quindi, il medicamento intracanale viene utilizzato in aggiunta alla preparazione meccanica nella disinfezione del sistema canalare.

La clorexidina (CHX) è ampiamente utilizzata come medicamento intracanale a causa della sua elevata azione antimicrobica, contro i batteri gram positivi e gram negativi.

La sostantività antibatterica di CHX è significativamente superiore a quella di altri medicamenti. Vari studi microbiologici hanno rilevato la riduzione dell'aderenza batterica, zone più ampie di inibizione microbica dopo l'applicazione di CHX come medicamento intracanale. Raheja et al hanno descritto che il gel CHX al 2% come medicamento intracanale fornisce una sostanziale attività antibatterica per periodi di tempo sufficientemente lunghi e aiuta a migliorare la guarigione delle lesioni parodontali endodontiche senza comunicazione nel loro studio clinico. Sebbene il CHX sia molto efficace come medicamento intracanale, non può essere utilizzato come irrigante finale a causa della sua reazione allergica, di ipersensibilità, della formazione di precipitazioni con ipoclorito di sodio, EDTA, soluzione salina ed etanolo e della sua incapacità di dissolvere il tessuto necrotico.

Nel trattamento endodontico e parodontale, gli antibiotici sono un valido complemento per la gestione delle infezioni batteriche. L'applicazione locale di antibiotici è considerata più efficace della somministrazione sistemica a causa del potenziale rischio di effetti avversi associati all'applicazione sistemica. Il metronidazolo (MTZ) è un composto nitroimidazolico con un ampio spettro antibatterico di azione battericida principalmente contro i microrganismi anaerobici. MTZ viene somministrato insieme a ciprofloxacina e minociclina come combinazione in pasta antibiotica 3M sotto forma di medicamento intracanale. Kargul et al in uno studio clinico hanno dimostrato che non vi era formazione di ascessi e mobilità patologica quando il metronidazolo è usato come medicamento intracanale. Osservazioni basate su studi in vitro hanno mostrato che la combinazione MTZ-CHX era migliore dell'idrossido di calcio come medicamento intracanale contro E. faecalis.

Tenendo presente le osservazioni di cui sopra e considerando le proprietà benefiche sia di CHX che di MTZ come la proprietà di sostantività e diffusione di questi farmaci sulle superfici esterne attraverso i canali di comunicazione anatomici tra i canali radicolari e il parodonto, può essere utilizzato come approccio alternativo per la consegna del farmaco (farmaco intracanale) nelle tasche parodontali profonde in queste lesioni. Pertanto, lo scopo dello studio è condurre uno studio clinico prospettico randomizzato controllato per valutare e confrontare gli effetti della combinazione CHX-MTZ con clorexidina da sola come medicamento intracanale sulla guarigione parodontale in concomitante lesione endodontico-parodontica con comunicazione.

MATERIALE E METODO

Questo studio sarà condotto nel Dipartimento di Parodontologia e Implantologia Orale in collaborazione con il Dipartimento di Odontoiatria Conservativa ed Endodonzia, Post Graduate Institute of Dental Sciences (PGIDS), Rohtak. Il protocollo di studio è conforme agli standard etici della dichiarazione di Helinski del 1975, come rivisto nel 2013.

POPOLAZIONE DI STUDIO

I pazienti saranno reclutati dal normale ambulatorio di parodontologia, endodonzia e medicina orale PGIDS, Rohtak. Lo studio sarà condotto come segue:

Studio interventistico: questo studio clinico controllato randomizzato includerà un minimo di 36 pazienti che saranno ulteriormente divisi in due gruppi.

Gruppo di prova (n≈ 18)

Il trattamento prevede il trattamento endodontico con medicamento intracanale (combinazione di clorexidina metronidazolo) insieme allo sbrigliamento del lembo aperto.

Gruppo di controllo positivo (n≈ 18)

Il trattamento prevede il trattamento endodontico con clorexidina da sola come medicamento intracanale insieme alla terapia parodontale chirurgica sotto forma di sbrigliamento a lembo aperto.

METODOLOGIA

I pazienti saranno assegnati in modo casuale ai gruppi di controllo e test. Lo studio sarà condotto come segue:

1. Terapia prechirurgica: che sarà inclusa

   • Istruzioni di igiene orale e motivazione del paziente
   • L'ablazione completa sopragengivale e sottogengivale e la pianificazione radicolare con ablatore ultrasonico (EMS Piezon 250, Svizzera), ablatore manuale e curette (Hu-Friedy) saranno completate in due sessioni.
   • La terapia canalare verrà iniziata in entrambi i gruppi.
   • Nel gruppo di prova - Combinazione metronidazolo-clorexidina (metronidazolo-15 mg, clorexidina gluconato-0,5% p/p) come un medicamento intracanale e nel gruppo di controllo positivo gel di clorexidina al 2% saranno inseriti nei canali radicolari. In entrambi i gruppi, la durata totale del posizionamento del farmaco sarà di 4 settimane.
2. Terapia chirurgica: dopo 2 settimane di posizionamento del farmaco intracanale sia nel gruppo test che nel gruppo di controllo, verrà eseguita in entrambi i gruppi la procedura chirurgica parodontale sotto forma di sbrigliamento del lembo aperto.
3. Al momento della procedura chirurgica parodontale, il medicamento intracanale verrà sostituito con uno nuovo e rimarrà nei canali radicolari ulteriormente per 2 settimane (farmaco posizionato per una durata totale di 4 settimane), dopodiché verrà eseguita l'otturazione in entrambi i gruppi.

Verrà fabbricato uno stent di sondaggio per ogni paziente, indipendentemente dal gruppo, rispetto al quale verrà misurato il livello di attacco e la profondità di sondaggio della tasca.

PARAMETRI CLINICI

1. Indici di bocca piena da registrare al basale

   • Indice di placca (PI)
   • Indice gengivale (GI)
   • Sanguinamento al sondaggio (BOP)
   • Profondità della tasca di sondaggio (PPD)
   • Perdita clinica di attaccamento (CAL)

2. Indici specifici del sito

   • Indice di placca (PI)
   • Indice gengivale (GI)
   • Profondità relativa della tasca di tastatura (RPPD)
   • Perdita relativa dell'attaccamento (RAL)
   • Sanguinamento al sondaggio (BOP)
   • Mobilità dei denti
   • Livello marginale gengivale relativo (RGML)

Utilizzando la sonda parodontale UNC 15 in 6 siti (punti mesiobuccali, distobuccali, mesiolinguali, distolinguali e mediani sugli aspetti buccali e linguali) per dente eccetto i 3 molari per PPD, BOP, GML e CAL mentre 4 superfici (mesiale, distale, mediana punti all'aspetto buccale e linguale) saranno misurati per PI, GI.

Per ottenere radiografie verranno utilizzate morse personalizzate e tecniche ad angolo parallelo.

I parametri clinici saranno registrati al basale, 2 settimane di trattamento endodontico ea 3 mesi, 6 mesi di chirurgia parodontale.

PROCEDURA PARODONTALE NON CHIRURGICA

Ciò comporta il ridimensionamento sopragengivale e sottogengivale e la levigatura radicolare da eseguire con scaler ultrasonico, scaler manuale e curette e sarà completato in almeno due sessioni insieme all'educazione e alla motivazione del paziente.

PROCEDURA ENDODONZIA

Dopo aver ottenuto l'anestesia locale, l'apertura dell'accesso sarà effettuata con l'ausilio di una fresa arrotondata. Quindi il canale radicolare sarà completamente sbrigliato seguito da un'abbondante irrigazione e successivamente preparato con l'aiuto di lime endodontiche. Dopo la preparazione del canale, la combinazione di clorexidina-metronidazolo come medicamento intracanale verrà collocata nel gruppo test, il farmaco clorexidina nel gruppo di controllo positivo e la cavità di accesso verrà sigillata con sigillante adatto e il medicamento lasciato all'interno per il periodo di tempo sopra indicato. L'otturazione sarà eseguita con guttaperca e sigillante a base di ossido di zinco eugenolo.

PROCEDURA CHIRURGICA PARODONTALE

Dopo la somministrazione dell'anestesia locale, verrà praticata un'incisione intracrevicolare buccale e linguale/palatale e verranno riflessi i lembi mucoperiostei includendo almeno un dente davanti e un altro dietro il dente. Lo sbrigliamento meticoloso del difetto e la levigatura radicolare saranno eseguiti utilizzando curette e scaler specifici per area per rimuovere tutto il tessuto di granulazione. Dopo la strumentazione, le superfici radicolari saranno lavate con soluzione fisiologica nel tentativo di rimuovere eventuali frammenti distaccati rimanenti dal difetto e dal campo chirurgico. Dopo lo sbrigliamento i lembi mucoperiostei saranno riposizionati e fissati utilizzando una sutura chirurgica di seta nera 3-0 non assorbibile. L'area chirurgica sarà protetta e coperta con medicazione parodontale e verranno fornite istruzioni post operatorie.

CURA POST OPERATORIA

• Verranno prescritti antibiotici e analgesici adatti per 5 giorni.
• La medicazione parodontale e le suture verranno rimosse dopo 1 settimana.
• Verranno fornite istruzioni per una spazzolatura delicata con una spazzola morbida e istruite per una corretta igiene orale postoperatoria e sarà esaminato settimanalmente fino a 1 mese dopo l'intervento e di nuovo a 3 e 6 mesi.