Infezione fungina in pazienti con osteomielite del piede diabetico

Circa il 60% delle ulcere del piede diabetico (DFU) sono complicate da infezione. In più di due terzi dei casi, l'infezione è la principale causa di amputazione maggiore degli arti inferiori nei pazienti diabetici con ulcerazione del piede. Le infezioni possono complicare le DFU sia nelle ulcere neuropatiche che in quelle ischemiche.

Tuttavia, la presenza simultanea di arteriopatia periferica (PAD) e infezione influenza l'evoluzione delle DFU, aumentando il rischio di non guarigione e di amputazione maggiore.

L'osteomielite è solitamente dovuta a ulcere che non guariscono ed è associata ad un alto rischio di amputazione maggiore.

L'osteomielite può colpire qualsiasi osso, ma più frequentemente l'avampiede (90%), seguito dal mesopiede (5%) e dal retropiede (5%). L'avampiede ha una prognosi migliore rispetto all'osteomielite del mesopiede e del retropiede. Il rischio di amputazione al di sopra della caviglia è significativamente più alto per il retropiede (50%), rispetto al mesopiede (18,5%) e all'avampiede (0,33%).

La diagnosi di osteomielite dovrebbe basarsi innanzitutto sui segni clinici di infezione supportati da una valutazione di laboratorio, microbiologica e radiologica. Tuttavia, la diagnosi rimane una sfida e la DFO spesso non viene riconosciuta facilmente nella sua fase iniziale.

Le ferite infette di solito mostrano secrezioni purulente o almeno due segni di infiammazione (gonfiore, eritema, secrezione di siero di sangue o semplicemente sangue con o senza frammenti ossei). Tuttavia, la DFO può manifestarsi senza alcun segno locale di infiammazione. Sintomi sistemici come febbre e malessere sono rari, soprattutto in caso di osteomielite cronica.

Vari risultati clinici possono aiutare i medici a rilevare l'infezione ossea. Due segni clinici specifici sono predittivi di osteomielite. Il primo è la larghezza e la profondità dell'ulcera del piede. Un'ulcera più grande di 2 cm2 ha una sensibilità del 56% e una specificità del 92%. Le ulcere profonde (> 3 mm) sono più facilmente associate a un'osteomielite sottostante rispetto alle ulcere superficiali (82% vs 33%).

Un secondo criterio diagnostico per rilevare DFO è il "probe-to-bone test" (PTB). La PBT viene eseguita sondando l'area dell'ulcera con una sonda smussata sterile. Se la sonda raggiunge la superficie ossea, il PTB è considerato positivo. In uno studio che ha coinvolto 75 pazienti diabetici, PTB ha mostrato una sensibilità del 66%, una specificità dell'85% e un valore predittivo positivo dell'89%. Lo stesso test, valutato in un successivo studio prospettico su 1666 pazienti diabetici e confrontato con la coltura di ossa infette, è risultato avere una sensibilità dell'87%, una specificità del 91%, un valore predittivo positivo di solo il 57% e uno negativo valore predittivo del 98%.

Pertanto, in presenza di ulcere infette, un test PTB positivo è altamente indicativo di osteomielite, ma un test negativo non la esclude. Invece, in presenza di un'ulcera senza segni clinici di infezione, un test positivo può non essere specifico per l'osteomielite mentre un test PBT negativo dovrebbe escludere un'infezione ossea.

La combinazione del test PTB con i raggi X migliora la sensibilità e la specificità nella diagnosi di DFO. L'infezione ossea è considerata anche in caso di osso visibile o esposto o secrezione di frammenti ossei.

L'osteomielite del piede diabetico (DFO) è principalmente la conseguenza di un'infezione dei tessuti molli che si diffonde nell'osso, coinvolgendo prima la corteccia e poi il midollo. Il possibile coinvolgimento osseo deve essere sospettato in tutti i pazienti con DFU con riscontro clinico di infezione, nelle ferite croniche e in caso di recidiva ulcerosa. La flora batterica coinvolta è stata caratterizzata in modo molto dettagliato ed evidenzia un ruolo contemporaneo di molti organismi, sia nel processo infettivo in un singolo sito dell'ulcera, la deregolazione metabolica che segue la DFO può portare a iperglicemia ea un grado di immunocompromissione, fattori che consentono ai funghi di prosperare. Inoltre, molti pazienti con DFU cronica ricevono cicli multipli di antibiotici ad ampio spettro, alterando l'ambiente all'interno della ferita, sopprimendo la flora normale e consentendo così la proliferazione di agenti patogeni opportunistici.

L'osteomielite fungina (OM) è relativamente rara. C'è una letteratura scarsa che parla di OM fungina nelle infezioni del piede diabetico (DFI).

Un ruolo dell'infezione fungina nella patogenesi delle lesioni del piede diabetico è stato suggerito in precedenza, ma rimane non studiato