Cellule mononucleate autologhe del sangue periferico in pazienti affetti da piede diabetico con ischemia critica dell'arto senza opzione

Questo è uno studio interventistico con gruppo di controllo storico condotto per valutare come risultato primario amputazioni maggiori, mortalità complessiva, numero di pazienti guariti in un gruppo di pazienti che hanno ricevuto impianti intramuscolari ripetitivi di PBMNC (3 volte; intervallo di 4 settimane) in confronto a un gruppo di controllo interno storico con un rapporto caso-controllo 1:1. Gli esiti secondari sono TCPO2, tempo di guarigione e dolore a riposo.

L'ischemia critica dell'arto senza possibilità di opzione è definita dall'evidenza di vasi pedali non defluiti, fallimento dopo diversi interventi percutanei e non più possibile reintervento, fallimento dopo innesto di bypass infragenicolare, mancata capacità di deambulazione con gravi comorbidità non idonee per intervento chirurgico o procedure endovascolari.

I criteri di inclusione sono: a) ulcere con perfusione inadeguata, come indicato da un valore di pressione transcutanea dell'ossigeno (TcpO2) <30 mmHg; b) ulcere di grado I o II o III e stadio C come definito dal Texas University Classification System o W1,2,3 - I 3 - FI 0,1 come definito dal WiFI Classification System c) non ammissibili per angioplastica o vascolare intervento chirurgico o in seguito a rivascolarizzazione fallita; d) possibilità di salvare l'appoggio del piede.

Criteri di esclusione sono: a) sede della lesione al di sopra dell'articolazione tibio-tarsica; b) infezione moderata o grave secondo il sistema di classificazione WiFI; c) Classe NYHA IV; d) Anemia (Hb<8g/dl); e) disturbi della coagulazione/trombocitopenia (PLT < 50.000 per microlitro); f) tumore attivo/leucemia o linfoma malattia ematologica.

Lo standard di cura in entrambi i gruppi include: massimizzazione del controllo del diabete da parte del diabetologo, valutazione completa del piede da parte dell'infermiere insieme al diabetologo, compresa la determinazione della soglia di percezione delle vibrazioni, test del monofilamento da 10 g e misurazione della TcpO2, medicazioni, scarico e terapia sistemica secondo le linee guida IWGDF .

Il consenso informato per la partecipazione allo studio durante l'avanzamento della sperimentazione clinica è ottenuto da tutti i soggetti.

La concentrazione della terapia cellulare autologa PB-MNC è prodotta da un dispositivo point-of-care basato sulla filtrazione destinato all'uso intraoperatorio, da 120 mL di sangue anticoagulato. Tutte le procedure vengono eseguite in sala operatoria con supporto anestesiologico (propofol e/o blocco periferico). Il prelievo di sangue (120 ml) viene raccolto attraverso un accesso venoso periferico, quindi caricato e filtrato per gravità in circa 10 minuti. Durante la filtrazione, le MNC vengono catturate nel filtro mentre il plasma, le piastrine (PLT) e i globuli rossi (RBC) non vengono trattenuti. Dopo un appropriato debridement chirurgico del letto della ferita, vengono iniettate più iniezioni perilesionali e intramuscolari di sospensione di cellule PBMNC (0,2-0,3 cc in boli) lungo l'asse pertinente sotto il ginocchio, ad intervalli di 1-2 cm e ad una profondità media di 1,5- 2 cm, utilizzando un ago 21G. Questa procedura viene ripetuta su ciascun paziente per tre volte, ad intervalli di 30-45 giorni l'una dall'altra.

La chirurgia foot-sparing, l'asportazione di tutto il tessuto non vitale e la ricostruzione del piede per consentire una deambulazione funzionale, viene eseguita contemporaneamente all'ultimo impianto nei pazienti con valore di TcpO2 aumentato superiore a 30 mmHg. Tra gli impianti, i diabetologi insieme agli infermieri hanno valutato la variazione del dolore, i segni di infezione, le dimensioni della ferita, la demarcazione della necrosi, la formazione del tessuto di granulazione, il trofismo del tessuto perilesionale e il valore di TcpO2 per ottimizzare lo standard di cura. Dopo il primo trattamento viene registrato un follow-up di due anni, con valutazione a 1-3-6-12-18-24 mesi.

Viene effettuata una valutazione di base, al fine di stimare eventuali differenze tra casi e controlli prima del trattamento. La valutazione statistica include test non parametrici (Mann-Whitney U test per campioni indipendenti per variabili continue e Cochrane chi-square test per variabili discrete), valutazione del Rischio Relativo (RR), Riduzione del Rischio Assoluto (ARR), Riduzione del Rischio Relativo (RRR ) e Number Needed to Treat (NNT), analisi di sopravvivenza multivariata (modello di analisi di sopravvivenza di Kaplan-Meier).