Acido acetilsalicilico nella prevenzione della polmonite grave da SARS-CoV2 nei pazienti ospedalizzati con COVID-19 (Asperum)

Insufficienza respiratoria grave e danno multiorgano nei pazienti con malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) non hanno un'interpretazione fisiopatologica unitaria. Vi è evidenza di un'associazione tra l'entità clinica della malattia e la sua gravità con i livelli plasmatici di D-dimero e gli indici infiammatori. Sulla base di indagini retrospettive si stanno accumulando evidenze di alterazioni dei parametri emostatici che con aumento dei valori di D-dimero, aumento del tempo di coagulazione e piastrine possono essere predittori di prognosi peggiore. Da un'indagine sistematica condotta nel Centro malattia coronavirus 2019 (COVID-19) dell'AOUI Verona, nell'ambito della Banca Dati e dello Studio sul ruolo delle piastrine nelle manifestazioni cliniche del COVID-19 (approvato Comitato Etico CESC Verona e Rovigo) è emerso mediante tomografia computerizzata (TC) angiografica in pazienti con deficit respiratorio persistente e valori di D-dimero molto elevati principalmente occlusioni vascolari multiple bilaterali coinvolgenti i rami segmentali e subsegmentali delle arterie polmonari. Questo reperto suggerisce un processo trombotico frequente e clinicamente rilevante in un numero apprezzabile (circa il 20%) di pazienti con polmonite da COVID-19 ricoverati in reparti medici. È nozione clinica consolidata che le malattie infiammatorie acute e croniche possano favorire l'insorgenza di eventi tromboembolici venosi nei pazienti ospedalizzati. La tromboprofilassi con una dose fissa di eparina/eparina a basso peso molecolare (LMWH) è raccomandata per i pazienti medici con concomitante neoplasia o malattia infiammatoria. È ipotizzabile che in condizioni, come la polmonite da SARS-CoV2, si verifichi un processo trombotico dipendente dall'infiammazione e che l'attivazione piastrinica possa svolgere un ruolo patogeno sia nel processo trombotico che nell'amplificazione del processo infiammatorio. Esistono infatti evidenze sperimentali che l'attivazione piastrinica nell'infiammazione porterebbe ad una coagulazione accelerata e ad un'occlusione vascolare trombotica, con somiglianze con quanto ampiamente documentato nelle aterotrombosi e nelle microangiopatie trombotiche. La somministrazione di farmaci antipiastrinici rappresenta il caposaldo per la prevenzione e il trattamento della tromboembolia arteriosa nella malattia aterosclerotica e ha inoltre mostrato una certa limitata efficacia anche nell'ambito della tromboembolia venosa e arteriosa associata a fibrillazione atriale. L'uso di acido acetilsalicilico può migliorare l'infiammazione e la funzione respiratoria nell'uomo, come indicato dai risultati di studi osservazionali. Non esistono attualmente protocolli validati per la prevenzione della trombosi nel campo delle malattie virali polmonari, in particolare COVID-19. Esiste un razionale scientifico per considerare l'acido acetilsalicilico per la prevenzione della trombosi nella circolazione polmonare e l'attenuazione dell'infiammazione. Ciò è supportato da numerose dimostrazioni dell'attività antinfiammatoria degli agenti antiaggreganti piastrinici e dall'evidenza di miglioramento della funzione respiratoria sia in patologia umana che sperimentale. Uno studio osservazionale retrospettivo ha mostrato che i pazienti con polmonite da COVID-19 trattati con acido acetilsalicilico avevano una minore incidenza di progressione verso insufficienza respiratoria che richiedeva ventilazione meccanica, senza evidenza di una maggiore incidenza di complicanze emorragiche. L'ipotesi alla base del presente progetto di studio è che nel Covid-19 l'attivazione piastrinica avvenga attraverso un meccanismo infiammazione-dipendente e che la profilassi antitrombotica precoce in pazienti non critici, come quelli ricoverati nei reparti di medicina, possa ridurre l'incidenza di trombosi polmonare oltre che insufficienza respiratoria e multiorgano, contribuendo a migliorare l'esito clinico dei pazienti con polmonite causata da virus SARS-CoV2. L'attività anticoagulante esercitata da una dose fissa di enoxaparina (4000U/die), raccomandata nei pazienti con le caratteristiche cliniche descritte, secondo una nota dell'"Agenzia Italiana del Farmaco" (AIFA), unitamente alla prevenzione dell'attività trombogenica delle piastrine da parte l'acido acetilsalicilico potrebbe prevenire l'aggravamento dei pazienti COVID-19 in misura maggiore rispetto alla sola enoxaparina somministrata alla stessa dose. L'inizio precoce del trattamento dovrebbe mitigare la presentazione della polmonite. Il trattamento proposto è fattibile in tutti i pazienti con malattia da coronavirus 2019 (COVID-19), indipendentemente dal regime di trattamento (antivirali, farmaci antinfiammatori), salvo specifiche controindicazioni. A tal fine, è stato progettato uno studio randomizzato, controllato con placebo, in doppio cieco, a bracci paralleli per studiare la potenziale protezione dell'acido acetilsalicilico nei confronti della progressione dell'insufficienza polmonare nei pazienti ricoverati in un reparto medico per polmonite da SARS-CoV-2. Si considera un periodo di trattamento di 15 giorni. L'endpoint primario è il verificarsi di uno dei seguenti eventi: ricovero in un'unità di terapia intensiva, necessità di ventilazione meccanica, PaO2/FiO2 inferiore a 150 mm Hg.