Dissezione D2 contro D3 nell'emicolectomia destra laparoscopica

Tecnica chirurgica e preparazione L'iniezione sottocutanea di enoxaparina sodica 40 mg verrà somministrata 12 ore prima dell'intervento e l'iniezione endovenosa di levofloxacina 500 mg verrà somministrata 1 ora prima dell'intervento.

Le procedure verranno eseguite in anestesia generale.

Gruppo A:

Posizione dei trequarti e dei chirurghi:

Il paziente verrà posizionato nella posizione Trendelenburg e inclinato a sinistra, con il chirurgo in piedi tra le gambe del paziente, l'operatore della telecamera in piedi sul lato sinistro del paziente, l'assistente in piedi alla destra dell'operatore della telecamera e l'infermiere in piedi sul lato destro del paziente.

1. Un telescopio con un angolo di 30° posizionato attraverso una porta da un'incisione 5 cm sotto l'ombelico e due cm a sinistra per ottenere una visione adeguata.
2. Un trequarti da 10 mm verrà introdotto 10 cm sotto l'ombelico per la mano destra del chirurgo
3. Per lo strumento di sinistra verrà posizionata una porta per la punta di McBurney da 5 mm.
4. Verranno posizionati altri due trocar da 5 mm nel punto McBurney opposto e nella posizione sottocostale sinistra affinché l'assistente possa ritrarre e visualizzare il colon e il mesocolon.

Approccio chirurgico gruppo A La presenza del tumore è confermata dall'esame visivo e tattile dopo un'accurata esplorazione addominale.

Innanzitutto, l'omento verrà rivolto verso l'alto nel quadrante superiore e l'intestino tenue verrà spostato a sinistra e verranno esposte la giunzione ileocecale e la radice del mesentere.

Quindi, l'appendice o il cieco verranno afferrati e retratti in direzione laterale, anteriore e craniale dalla mano sinistra dell'assistente; l'ultima ansa ileale verrà afferrata e sollevata dalla mano destra dell'assistente con una pinza da presa intestinale atraumatica. Pertanto, la radice del mesentere sarà messa in tensione da questa sospensione.

Dissezione retrocolica mediante taglio del peritoneo lungo la linea tra mesocolon destro e retroperitoneo) lungo l'aspetto caudale della radice e 1 cm sopra i vasi iliaci destri, come ingresso per la separazione dello spazio fasciale di fusione tra il peritoneo viscerale e parietale (detto fascia).

La fascia di Toldt destra verrà sezionata ed espansa medialmente alla periferia della vena mesenterica superiore (SMV), cranialmente alla testa del pancreas e lateralmente al colon ascendente.

Verranno esposte le parie posteriori dei vasi ileocolici (ICV), dei vasi colici destri (RCV) e del tronco gastro-colico di Henle.

In secondo luogo, il mesocolon tra ICV e SMV verrà sezionato in modo sicuro e l'ICV, l'RCV e i vasi gastroepiploici destri, nonché il ramo destro del vaso colico medio, verranno divisi e legati facilmente a causa dello spazio retroperitoneale separato.

I linfonodi lungo la SMV e la SMA verranno sezionati utilizzando un approccio caudale-craniale.

Il grande omento verrà sezionato per la completa mobilizzazione del mesocolon contenente 10 cm di colon normale distalmente alla lesione, seguita dalla completa mobilizzazione delle inserzioni laterali del colon ascendente.

Utilizzando una suturatrice laparoscopica, divisione del colon trasverso 10 cm distalmente al tumore e negli ultimi 20 cm dell'ileo.

Anastomosi:

Verrà eseguita un'anastomosi intracorporea ileocolica funzionale da lato a lato tra l'ileo e il colon trasverso mediante suturatrice meccanica, quindi chiudendo l'enterostomia utilizzando vicrile 3/0.

Estrazione:

del campione attraverso un'incisione mediana o pfannenstiel; la lunghezza dell'incisione sarà di circa 5-6 cm. Verrà posizionato un drenaggio nel bacino.

Gruppo B:

Posizione dei trequarti e dei chirurghi:

Il paziente verrà posizionato nella posizione Trendelenburg e inclinato a sinistra; il chirurgo principale e l'operatore della telecamera staranno alla sinistra del paziente e il secondo assistente sarà tra le gambe del paziente.

1. Un endoscopio con un angolo di 30° posizionato attraverso la porta di un'incisione attraverso l'ombelico.
2. Verrà introdotto un trequarti da 10 mm nella regione lombare sinistra per la mano destra operante.
3. Verrà introdotto un trequarti da 5 mm nella regione iliaca sinistra per la mano operante sinistra.
4. Per l'assistente verrà introdotto un trequarti da 10 mm a livello sovrapubico.
5. Verrà introdotto un trequarti da 5 mm nella zona sottocostale destra per l'assistente. Approccio chirurgico gruppo B Innanzitutto, verrà identificato il peduncolo dei vasi ileocolici e il mesocolon sarà sezionato tra il peduncolo e la periferia della vena mesenterica superiore (SMV) per esporre la seconda porzione del duodeno.

I vasi ileocolici verranno quindi tagliati alle radici. Il mesocolon ascendente sarà separato dai tessuti retroperitoneali, dal duodeno e dalla testa pancreatica fino al legamento epatocolico cranialmente.

Il dettaglio importante in questa procedura è l'ampia separazione tra la testa pancreatica e il mesocolon trasverso. Utilizzando una suturatrice laparoscopica, divisione del colon trasverso 10 cm distalmente al tumore e negli ultimi 20 cm dell'ileo.

Anastomosi:

Una suturatrice meccanica eseguirà un'anastomosi intracorporea ileocolica funzionale da lato a lato tra l'ileo e il colon trasverso, chiudendo quindi l'enterostomia utilizzando vicrile 3/0.

Estrazione:

Il campione passerà attraverso un'incisione sulla linea mediana o di Pfannenstiel; la lunghezza dell'incisione sarà di circa 5-6 cm. Verrà posizionato un drenaggio nel bacino. Questo approccio è l'approccio mediale-laterale (MtL).