Navigazione Multimodale PSMA-PET/MRI-Ultrasound per la Prostatectomia Radicale Robot-Assistita con Da Vinci: Uno Studio Controllato Randomizzato

Il carcinoma prostatico, la seconda neoplasia maligna più diffusa negli uomini a livello globale, ha da tempo affrontato un dilemma fondamentale nella chirurgia radicale: bilanciare la conservazione funzionale con l'efficacia oncologica. Sebbene le tecniche di risparmio nervoso migliorino significativamente il controllo urinario postoperatorio e la funzione sessuale (con la chirurgia robotica che raggiunge tassi di recupero della continenza >80%), gli approcci convenzionali basati sulla valutazione visiva intraoperatoria dei margini tumorali comportano tassi di margine chirurgico positivo (PSM) dell'11%-38%, aumentando il rischio di recidiva biochimica oltre il 40% [1,2]. Per i casi localmente avanzati, il sacrificio delle strutture funzionali per garantire la radicalità oncologica porta a tassi di disfunzione erettile postoperatoria fino al 95% e incontinenza urinaria superiore al 50% [3]. L'essenza di questo conflitto risiede in: la resezione estesa riduce i tassi di PSM ma danneggia i fasci neurovascolari (NVBs) che regolano la minzione e la funzione erettile; la resezione limitata preserva la funzione ma aumenta il rischio di PSM a causa di microlesioni residue, in particolare nelle zone anatomicamente complesse come l'apice prostatico e la parete anteriore, dove gli errori di localizzazione visiva tipicamente superano i 3 mm.

Le limitazioni dell'imaging preoperatorio aggravano questa situazione: la risonanza magnetica offre un'alta risoluzione anatomica (0,5 mm³) ma non può tracciare la deformazione intraoperatoria dell'organo; la PSMA-PET/TC rileva le micrometastasi con una sensibilità del 98%, ma gli errori di registrazione spaziale tra i dati metabolici/anatomici superano i 2 mm [4]. Gli attuali approcci di fusione multimodale sono inadeguati: la fusione basata su risonanza magnetica non rileva le lesioni in stadio iniziale a causa del limitato contrasto tumorale; la fusione PSMA-PET/TC soffre di disallineamento metabolico-anatomico.

Pertanto, un sistema di navigazione che consenta il rilevamento simultaneo di lesioni subcliniche e la compensazione dinamica della deformazione è imperativo per risolvere il dilemma funzione-contro-curabilità.

Abbiamo adottato i seguenti approcci per completare la costruzione del sistema di navigazione intraoperatoria: (1) Sulla PET/RM prima dell'intervento, sono stati delineati la prostata e la lesione: almeno due medici nucleari hanno revisionato indipendentemente le immagini e poi fornito un referto unificato; il contorno esterno della prostata e lo schema tridimensionale della lesione sono stati quindi delineati da un urologo; (2) Sull'ecografia intraoperatoria, è stata delineata la prostata: l'immagine della prostata è stata acquisita in tempo reale dall'ecografo BK e poi il contorno esterno della prostata è stato delineato da un urologo; (3) La fusione multimodale della lesione tridimensionale delineata dall'ecografia BK e della PSMA-PET/RM è stata ottenuta tramite il software MIM integrato nell'ecografo BK; (4) La resezione intraoperatoria è stata guidata dal modulo funzionale Tilepro del Da Vinci. Finora, sono stati completati con successo 6 casi e confrontati con 6 pazienti T3a selezionati casualmente da precedenti interventi chirurgici convenzionali. Attualmente, a causa della piccola dimensione del campione, sebbene le differenze nei margini chirurgici non abbiano raggiunto una differenza statisticamente significativa, è stata dimostrata una tendenza alla differenza. A causa del breve periodo di follow-up, il PSA postoperatorio e le condizioni di minzione non sono stati inclusi nella coorte statistica.