Effetti dell'anestetico locale endovenoso sulla funzione intestinale dopo la colectomia

Ileo sembra un effetto collaterale quasi inevitabile della maggior parte dei tipi di chirurgia intestinale. Questo è un peccato, poiché l'ileo postoperatorio non è solo spiacevole per il paziente, ma ha anche effetti dannosi sul recupero dall'intervento chirurgico. Il mantenimento della nutrizione enterale ha dimostrato di essere un fattore importante per garantire un rapido recupero dalla chirurgia gastrointestinale, poiché lo stato catabolico diminuisce la funzione immunitaria, ritarda la guarigione delle ferite e aumenta la morbilità. Tuttavia, l'ileo spesso preclude la nutrizione enterale. Di conseguenza, la durata dell'ileo postoperatorio è spesso un fattore determinante della durata del ricovero. In questo momento, il modo più efficace per ridurre al minimo la durata dell'ileo postoperatorio è l'uso dell'analgesia epidurale in anestesia locale continua 3 come confermato da una revisione sistematica sull'argomento. Questo effetto appare specificamente correlato all'uso di anestetico locale, in quanto la sola somministrazione epidurale postoperatoria di oppiacei non ha effetto sull'ileo.

L'ileo postoperatorio è in gran parte di origine infiammatoria e sembra ridursi quando le tecniche chirurgiche (ad es. approcci minimamente invasivi) che sono associati a risposte meno infiammatorie (come determinato dai livelli di interleuchina-6 e proteina C-reattiva). L'osservazione che i farmaci antinfiammatori non steroidei sono efficaci nel ridurre la durata dell'ileo supporta questa ipotesi (ma questi vengono spesso evitati a causa della preoccupazione per il sanguinamento).

Presi insieme, questi risultati suggeriscono che l'analgesia epidurale con anestetici locali può ridurre la durata dell'ileo postoperatorio a causa di un'azione antinfiammatoria dell'anestetico locale. Gli effetti modulanti degli anestetici locali sul sistema infiammatorio sono ben noti e sono stati descritti in vitro, in studi su animali e, in misura minore, in studi clinici. Negli animali, il danno cardiaco mediato da infiammazione è migliorato dagli anestetici locali, così come il danno polmonare mediato da endotossina o acido. Nell'uomo, l'incidenza di trombosi11 e l'ipercoagulazione dopo l'intervento chirurgico (entrambi processi mediati dall'infiammazione) sono ridotti dagli anestetici locali sistemici (tuttavia la coagulazione fisiologica non è influenzata). Importante nel contesto attuale, l'efficacia degli anestetici locali nel contesto della malattia infiammatoria intestinale è ben consolidata. È stato dimostrato che i composti riducono il rilascio di mediatori dell'infiammazione dai neutrofili, che possono svolgere un ruolo in questo effetto benefico. Come altro esempio, i deficit cognitivi dopo la cardiochirurgia derivano probabilmente da una combinazione di emboli e della risposta infiammatoria che questi inducono nel cervello. Ci si aspetterebbe che gli anestetici locali sistemici interferiscano con entrambi questi processi e in effetti migliorino l'esito cognitivo in questo contesto.16 Il meccanismo alla base di questa azione è molto probabilmente un effetto modulatorio degli anestetici locali sui neutrofili. È stato dimostrato che gli anestetici locali inibiscono il priming dei neutrofili (una componente critica del danno tissutale mediato dai neutrofili), ma non interferiscono con l'attivazione (necessaria per la guarigione della ferita e la difesa dell'ospite). È importante sottolineare che, e in contrasto con la classica soppressione infiammatoria, questa modulazione infiammatoria da parte degli anestetici locali non è quindi associata a effetti dannosi sulla guarigione delle ferite e sui tassi di infezione. Abbiamo dimostrato che l'inibizione selettiva da anestetici locali delle proteine ​​cellulari Gq spiega questo effetto. Anche altri effetti, compresi quelli sul rilascio del mediatore, possono svolgere un ruolo. Poiché l'anestesia epidurale porta a livelli ematici significativi di anestetici locali (da 1 a 5 µM), è concepibile che l'azione modulatrice dell'infiammazione dell'anestetico locale assorbito per via sistemica spieghi gli effetti benefici dell'analgesia epidurale sulla durata dell'ileo postoperatorio. Un ulteriore effetto benefico sul ritorno della funzione intestinale risulterà dal ridotto fabbisogno di analgesici oppiacei.

Se questo è il caso, allora un effetto benefico simile potrebbe essere ottenuto utilizzando la somministrazione sistemica di anestetici locali. Sia gli effetti modulatori dell'infiammazione che le azioni analgesiche (diminuendo così il fabbisogno di oppiacei) sono presenti quando questi farmaci vengono somministrati per via endovenosa. Questo approccio avrebbe vantaggi significativi rispetto alla somministrazione epidurale. L'uso comune dell'anticoagulazione perioperatoria per la prevenzione della trombosi venosa profonda ha reso considerevolmente più difficile la tempistica appropriata del posizionamento e della rimozione dell'epidurale. Il posizionamento e la gestione epidurale costano tempo e aggiungono spese. Molti pazienti potrebbero non desiderare il posizionamento di un catetere epidurale. Inoltre, i rari ma reali rischi del posizionamento epidurale (sicuramente nella regione toracica) sarebbero evitati dalla somministrazione sistemica dell'anestetico locale. I rischi maggiori sono l'ematoma epidurale o l'ascesso, entrambi possono essere devastanti.

Diversi studi clinici indicano che gli anestetici locali sistemici hanno azioni benefiche sul ritorno della funzione intestinale dopo l'intervento chirurgico. Nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale, la somministrazione di lidocaina (3 mg/min) per la durata dell'intervento chirurgico e 1 ora dopo l'intervento ha comportato un ritorno anticipato della funzione intestinale di 1 giorno e una dimissione dall'ospedale associata rispetto al placebo. Un ritorno significativamente più precoce della motilità propulsiva nel colon è stato osservato anche in pazienti sottoposti a colecistectomia che hanno ricevuto lidocaina per via endovenosa (3 mg/min durante l'intervento e continuato 24 ore dopo l'intervento). Allo stesso modo, l'instillazione intraoperatoria di bupivacaina ha dimostrato effetti benefici sulla motilità del colon.

Tuttavia, nessuno studio ha studiato l'effetto sulla funzione intestinale postoperatoria dell'anestetico locale somministrato per via sistemica dopo chirurgia intestinale. È in questo contesto che il ripristino della funzione intestinale è più rilevante. Ipotizziamo che la somministrazione endovenosa, intraoperatoria e postoperatoria di anestetico locale, aggiunta all'analgesia controllata dal paziente (PCA) per alleviare il dolore postoperatorio, si tradurrà in un ritorno più rapido della funzione intestinale rispetto alla sola PCA. Questa ipotesi sarà testata in uno studio clinico randomizzato, in cieco, controllato in pazienti sottoposti a colectomia aperta per tumore.