Laskimonsisäisen paikallispuudutuksen vaikutukset suolen toimintaan kolektomian jälkeen

Ileus näyttää lähes väistämättömältä sivuvaikutukselta useimmissa suolistoleikkauksissa. Tämä on valitettavaa, koska leikkauksen jälkeinen ileus ei ole vain epämiellyttävä potilaalle, vaan sillä on myös haitallisia vaikutuksia leikkauksesta toipumiseen. Enteraalisen ravinnon ylläpitämisen on osoitettu olevan tärkeä tekijä nopean toipumisen varmistamisessa maha-suolikanavan leikkauksesta, koska katabolinen tila heikentää immuunitoimintaa, viivästyttää haavan paranemista ja lisää sairastuvuutta. Ileus kuitenkin usein estää enteraalisen ruokinnan. Tämän seurauksena leikkauksen jälkeisen ileuksen kesto on usein sairaalahoidon keston päätekijä. Tällä hetkellä tehokkain tapa minimoida leikkauksen jälkeisen ileuksen kesto on jatkuvan paikallispuudutuksen epiduraalikivun käyttö 3, mikä vahvistetaan aiheen systemaattisessa tarkastelussa. Tämä vaikutus näyttää liittyvän erityisesti paikallispuudutuksen käyttöön, koska opiaattien postoperatiivinen epiduraalinen antaminen yksinään ei vaikuta ileukseen.

Leikkauksen jälkeinen ileus on suurelta osin tulehdusperäinen, ja se näyttää vähenevän, kun kirurgiset tekniikat (esim. minimaalisesti invasiivisia lähestymistapoja), joihin liittyy vähemmän tulehdusvasteita (interleukiini-6- ja C-reaktiivisen proteiinin tasoista määritettynä). Havainto, että ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet vähentävät tehokkaasti ileuksen kestoa, tukee tätä hypoteesia (mutta niitä usein vältetään verenvuodon vuoksi).

Yhdessä nämä havainnot viittaavat siihen, että epiduraalinen analgesia paikallispuudutteilla voi lyhentää leikkauksen jälkeisen ileuksen kestoa paikallispuudutteen anti-inflammatorisen vaikutuksen vuoksi. Paikallispuudutusaineiden moduloivat vaikutukset tulehdusjärjestelmään ovat hyvin tunnettuja, ja niitä on kuvattu in vitro, eläinkokeissa ja vähäisemmässä määrin kliinisissä kokeissa. Eläimillä paikallispuudutteet parantavat tulehdusvälitteistä sydämen vauriota, kuten endotoksiinin tai happovälitteisen keuhkovaurion. Systeemiset paikallispuudutteet vähentävät tromboosien ilmaantuvuutta11 ja hyperkoagulaatiota leikkauksen jälkeen (molemmat tulehdusvälitteiset prosessit) (mutta fysiologiseen hyytymiseen ei vaikuta). Nykytilanteessa on tärkeää, että paikallispuudutteiden tehokkuus tulehduksellisen suolistosairauden yhteydessä on vakiintunut. Yhdisteiden on osoitettu vähentävän tulehdusvälittäjien vapautumista neutrofiileistä, millä voi olla rooli tässä edullisessa vaikutuksessa. Toisena esimerkkinä sydänleikkauksen jälkeiset kognitiiviset puutteet johtuvat luultavasti embolien ja niiden aivoissa aiheuttaman tulehdusvasteen yhdistelmästä. Systeemisten paikallispuudutteiden odotetaan häiritsevän näitä molempia prosesseja ja todellakin parantavan kognitiivisia tuloksia tässä tilanteessa.16 Tämän toiminnan takana oleva mekanismi on mitä todennäköisimmin paikallispuudutusaineiden moduloiva vaikutus neutrofiileihin. Paikallispuudutteiden on osoitettu estävän neutrofiilien esikäsittelyä (kriittinen komponentti neutrofiilien välittämässä kudosvauriossa), mutta eivät häiritse aktivaatiota (tarvitaan haavan paranemiseen ja isäntäpuolustukseen). Tärkeää on, ja toisin kuin klassinen tulehdussuppressio, tämä paikallispuudutusaineilla tapahtuva tulehduksen modulaatio ei siksi liity haitallisiin vaikutuksiin haavan paranemiseen ja infektioiden määrään. Olemme osoittaneet, että solun Gq-proteiinien paikallispuudutteiden selektiivinen estäminen selittää tämän vaikutuksen. Myös muut vaikutukset, mukaan lukien välittäjän vapautuminen, voivat vaikuttaa. Koska epiduraalipuudutus johtaa merkittäviin veren paikallispuudutusainepitoisuuksiin (1-5 µM), on mahdollista, että systeemisesti imeytyneen paikallispuudutuksen tulehdusta moduloiva vaikutus selittää epiduraalisen analgesian suotuisat vaikutukset leikkauksen jälkeisen ileuksen kestoon. Ylimääräinen myönteinen vaikutus suoliston toiminnan palautumiseen johtuu opiaatin kipulääketarpeen vähenemisestä.

Jos näin on, samanlainen hyödyllinen vaikutus voidaan saavuttaa käyttämällä paikallispuudutusaineiden systeemistä antamista. Kun näitä lääkkeitä annetaan suonensisäisesti, esiintyy sekä tulehdusta moduloivaa vaikutusta että kipua lievittävää vaikutusta (jolloin opiaattitarve vähenee). Tällä lähestymistavalla olisi merkittäviä etuja epiduraaliseen antoon verrattuna. Perioperatiivisen antikoagulaation yleinen käyttö syvän laskimotromboosin ehkäisyssä on vaikeuttanut epiduraalin sijoituksen ja poiston oikeaa ajoitusta huomattavasti. Epiduraalin sijoittaminen ja hoito vie aikaa ja lisää kustannuksia. Monet potilaat eivät ehkä halua epiduraalikatetrin sijoittamista. Lisäksi epätavalliset mutta todelliset epiduraalisen asettamisen riskit (varmasti rintakehän alueella) vältettäisiin antamalla systeemisesti paikallispuudutetta. Suurimpia riskejä ovat epiduraalinen hematooma tai paise, jotka molemmat voivat olla tuhoisia.

Useat kliiniset tutkimukset osoittavat, että systeemisillä paikallispuudutteilla on hyödyllisiä vaikutuksia suoliston toiminnan palautumiseen leikkauksen jälkeen. Potilailla, joille tehtiin radikaali eturauhasen poisto, lidokaiinin (3 mg/min) antaminen leikkauksen ajan ja 1 h leikkauksen jälkeen johti suoliston toiminnan palautumiseen päivää aikaisemmin ja siihen liittyvään aikaisempaan sairaalasta lähtöön verrattuna lumelääkkeeseen. Merkittävästi aikaisempaa paksusuolen propulsiivisen motiliteetin palautumista havaittiin myös potilailla, joille tehtiin kolekystektomia ja jotka saivat suonensisäistä lidokaiinia (3 mg/min intraoperatiivisesti ja jatkui 24 tuntia leikkauksen jälkeen). Samalla tavalla bupivakaiinin leikkauksensisäinen tiputtaminen osoitti edullisia vaikutuksia paksusuolen motiliteettiin.

Missään tutkimuksessa ei ole kuitenkaan tutkittu systeemisesti annostellun paikallispuudutuksen vaikutusta leikkauksen jälkeiseen suolen toimintaan suolistoleikkauksen jälkeen. Tässä tilanteessa suolen toiminnan palauttaminen on tärkeintä. Oletamme, että suonensisäinen, leikkauksensisäinen ja leikkauksen jälkeinen paikallispuudutusaineen antaminen, joka on lisätty potilasohjautuvaan analgesiaan (PCA) leikkauksen jälkeisen kivun lievittämiseksi, johtaa nopeampaan suolen toiminnan palautumiseen verrattuna pelkkään PCA:han. Tämä hypoteesi testataan satunnaistetussa, sokkoutetussa, kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa potilailla, joille tehdään avoin kolektomia kasvaimen vuoksi.