Effecten van intraveneuze plaatselijke verdoving op de darmfunctie na colectomie

Ileus lijkt een bijna onvermijdelijke bijwerking van de meeste vormen van darmoperaties. Dit is jammer, aangezien postoperatieve ileus niet alleen onaangenaam is voor de patiënt, maar ook nadelige effecten heeft op het herstel na een operatie. Het is aangetoond dat het handhaven van enterale voeding een belangrijke factor is bij het waarborgen van snel herstel van gastro-intestinale chirurgie, aangezien de katabole toestand de immuunfunctie vermindert, wondgenezing vertraagt ​​en de morbiditeit verhoogt. Een ileus verhindert echter vaak enterale voeding. Dientengevolge is de duur van postoperatieve ileus vaak een belangrijke bepalende factor voor de duur van ziekenhuisopname. Op dit moment is de meest effectieve manier om de duur van postoperatieve ileus te minimaliseren het gebruik van continue plaatselijke verdoving, epidurale analgesie 3, zoals bevestigd door een systematische review over dit onderwerp. Dit effect lijkt specifiek verband te houden met het gebruik van lokaal anestheticum, aangezien postoperatieve epidurale toediening van alleen opiaten geen effect heeft op de ileus.

Postoperatieve ileus is grotendeels inflammatoir van oorsprong en lijkt te verminderen wanneer chirurgische technieken (bijv. minimaal invasieve benaderingen) worden gebruikt die geassocieerd zijn met minder ontstekingsreacties (zoals bepaald uit interleukine-6 ​​en C-reactieve proteïne niveaus). De waarneming dat niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen effectief zijn in het verkorten van de duur van ileus ondersteunt deze hypothese (maar deze worden vaak vermeden vanwege bezorgdheid over bloedingen).

Alles bij elkaar suggereren deze bevindingen dat epidurale analgesie met lokale anesthetica de duur van postoperatieve ileus kan verkorten vanwege een ontstekingsremmende werking van de lokale anesthesie. De modulerende effecten van lokale anesthetica op het ontstekingssysteem zijn algemeen bekend en zijn in vitro, in dierstudies en in mindere mate in klinische onderzoeken beschreven. Bij dieren wordt door ontsteking gemedieerde schade aan het hart verbeterd door lokale anesthetica, evenals door endotoxine of zuur gemedieerde longbeschadiging. Bij mensen worden de incidentie van trombose11 en hypercoagulatie na chirurgie (beide door ontsteking gemedieerde processen) verminderd door systemische lokale anesthetica (maar de fysiologische coagulatie wordt niet beïnvloed). Belangrijk in de huidige context is dat de effectiviteit van lokale anesthetica bij inflammatoire darmaandoeningen goed ingeburgerd is. Van de verbindingen is aangetoond dat ze de afgifte van ontstekingsmediatoren uit neutrofielen verminderen, wat mogelijk een rol speelt bij dit gunstige effect. Een ander voorbeeld: cognitieve stoornissen na hartchirurgie zijn waarschijnlijk het gevolg van een combinatie van embolie en de ontstekingsreactie die deze in de hersenen teweegbrengen. Van systemische lokale anesthetica wordt verwacht dat ze beide processen verstoren en in deze setting inderdaad de cognitieve uitkomst verbeteren.16 Het mechanisme achter deze actie is hoogstwaarschijnlijk een modulerend effect van lokale anesthetica op neutrofielen. Van lokale anesthetica is aangetoond dat ze de priming van neutrofielen remmen (een cruciaal onderdeel van door neutrofielen gemedieerde weefselbeschadiging), maar niet interfereren met activering (vereist voor wondgenezing en afweer van de gastheer). Belangrijk is, en in tegenstelling tot klassieke ontstekingsonderdrukking, dat deze ontstekingsmodulatie door lokale anesthetica daarom niet gepaard gaat met nadelige effecten op wondgenezing en infectiepercentages. We hebben aangetoond dat selectieve remming door lokale anesthetica van cellulaire Gq-eiwitten dit effect verklaart. Andere effecten, waaronder die op het vrijgeven van de mediator, kunnen ook een rol spelen. Aangezien epidurale anesthesie leidt tot significante bloedspiegels van lokale anesthetica (1 tot 5 µM), is het denkbaar dat de inflammatoire modulerende werking van systemisch geabsorbeerde lokale anesthetica de gunstige effecten van epidurale analgesie op de duur van postoperatieve ileus verklaart. Een bijkomend gunstig effect op het herstel van de darmfunctie zal het gevolg zijn van de verminderde behoefte aan opiaat-analgetica.

Als dit het geval is, zou een soortgelijk gunstig effect kunnen worden verkregen door systemische toediening van lokale anesthetica. Zowel de inflammatoire modulerende effecten als de analgetische werking (waardoor de behoefte aan opiaten afneemt) zijn aanwezig wanneer deze geneesmiddelen intraveneus worden toegediend. Deze aanpak zou aanzienlijke voordelen hebben ten opzichte van epidurale toediening. Het algemeen gebruik van peri-operatieve antistolling voor de preventie van diepe veneuze trombose heeft de juiste timing van epidurale plaatsing en verwijdering aanzienlijk bemoeilijkt. Epidurale plaatsing en beheer kosten tijd en voegen extra kosten toe. Veel patiënten willen misschien niet dat er een epidurale katheter wordt geplaatst. Bovendien zouden de ongebruikelijke maar reële risico's van epidurale plaatsing (zeker in de thoracale regio) worden vermeden door systemische toediening van het lokale anestheticum. De belangrijkste risico's zijn epiduraal hematoom of abces, die beide verwoestend kunnen zijn.

Verschillende klinische onderzoeken geven aan dat systemische lokale anesthetica gunstige effecten hebben op het herstel van de darmfunctie na een operatie. Bij patiënten die een radicale prostatectomie ondergingen, resulteerde de toediening van lidocaïne (3 mg/min) voor de duur van de operatie en 1 uur postoperatief in een 1 dag eerder herstel van de darmfunctie en een daarmee samenhangend eerder ontslag uit het ziekenhuis in vergelijking met placebo. Een significant eerder herstel van voortstuwende motiliteit in de dikke darm werd ook waargenomen bij patiënten die een cholecystectomie ondergingen en intraveneus lidocaïne kregen (3 mg/min intraoperatief en 24 uur na de operatie voortgezet). Evenzo vertoonde intraoperatieve instillatie van bupivacaïne gunstige effecten op de motiliteit van de dikke darm.

Er is echter geen onderzoek gedaan naar het effect op de postoperatieve darmfunctie van systemisch toegediend lokaal anestheticum na een darmoperatie. Het is in deze setting dat herstel van de darmfunctie het meest relevant is. Onze hypothese is dat intraveneuze, intraoperatieve en postoperatieve toediening van lokaal anestheticum, toegevoegd aan patiëntgecontroleerde analgesie (PCA) voor postoperatieve pijnverlichting, zal resulteren in een snellere terugkeer van de darmfunctie in vergelijking met alleen PCA. Deze hypothese zal worden getest in een gerandomiseerde, geblindeerde, gecontroleerde klinische studie bij patiënten die een open colectomie voor een tumor ondergaan.