Virkninger af intravenøs lokalbedøvelse på tarmfunktionen efter kolektomi

Ileus synes at være en næsten uundgåelig bivirkning ved de fleste typer af tarmkirurgi. Dette er uheldigt, da postoperativ ileus ikke kun er ubehageligt for patienten, men også har skadelige virkninger på restitutionen efter operationen. Vedligeholdelse af enteral ernæring har vist sig at være en vigtig faktor for at sikre hurtig restitution fra gastrointestinal kirurgi, da den kataboliske tilstand nedsætter immunfunktionen, forsinker sårheling og øger sygeligheden. Imidlertid udelukker ileus ofte enteral ernæring. Som følge heraf er varigheden af ​​postoperativ ileus ofte en væsentlig determinant for varigheden af ​​hospitalsindlæggelse. På nuværende tidspunkt er den mest effektive måde til at minimere varigheden af ​​postoperativ ileus brugen af ​​kontinuerlig lokalbedøvelse epidural analgesi 3 som bekræftet af en systematisk gennemgang af emnet. Denne effekt synes specifikt relateret til brugen af ​​lokalbedøvelse, da postoperativ epidural administration af opiater alene er uden effekt på ileus.

Postoperativ ileus er stort set inflammatorisk og ser ud til at blive reduceret, når kirurgiske teknikker (f.eks. minimalt invasive tilgange), der er forbundet med mindre inflammatoriske reaktioner (som bestemt ud fra interleukin-6 og C-reaktive proteinniveauer). Observationen af, at ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler er effektive til at reducere varigheden af ​​ileus, understøtter denne hypotese (men disse undgås ofte på grund af bekymring for blødning).

Tilsammen tyder disse fund på, at epidural analgesi med lokalbedøvelse kan forkorte varigheden af ​​postoperativ ileus på grund af en anti-inflammatorisk virkning af lokalbedøvelsen. Modulerende virkninger af lokalbedøvelsesmidler på det inflammatoriske system er velkendte og er blevet beskrevet in vitro, i dyreforsøg og i mindre grad i kliniske forsøg. Hos dyr afhjælpes inflammatorisk-medieret skade i hjertet af lokalbedøvelse, ligesom endotoksin- eller syremedieret lungeskade. Hos mennesker er forekomsten af ​​trombose11 og hyperkoagulation efter operation (begge inflammatorisk-medierede processer) nedsat af systemiske lokalbedøvelsesmidler (alligevel påvirkes den fysiologiske koagulation ikke). Det er vigtigt i den nuværende sammenhæng, at effektiviteten af ​​lokalbedøvelse i forbindelse med inflammatorisk tarmsygdom er veletableret. Forbindelserne har vist sig at mindske frigivelsen af ​​inflammatoriske mediatorer fra neutrofiler, hvilket kan spille en rolle i denne gavnlige virkning. Som et andet eksempel skyldes kognitive underskud efter hjertekirurgi sandsynligvis en kombination af emboli og den inflammatoriske reaktion, som disse inducerer i hjernen. Systemiske lokalbedøvelsesmidler forventes at interferere med begge disse processer og faktisk forbedre kognitive resultater i denne indstilling.16 Mekanismen bag denne handling er højst sandsynligt en modulerende effekt af lokalbedøvelse på neutrofiler. Lokalbedøvelsesmidler har vist sig at hæmme neutrofil priming (en kritisk komponent i neutrofil-medieret vævsskade), men ikke at interferere med aktivering (kræves for sårheling og værtsforsvar). Det er vigtigt, og i modsætning til klassisk inflammatorisk undertrykkelse, er denne inflammatoriske modulering med lokalbedøvelse derfor ikke forbundet med skadelige virkninger på sårheling og infektionsrater. Vi har vist, at selektiv inhibering af cellulære Gq-proteiner med lokalbedøvelse forklarer denne effekt. Andre effekter, herunder dem på mediatorfrigivelse, kan også spille en rolle. Da epidural anæstesi fører til signifikante blodniveauer af lokalbedøvelse (1 til 5 µM), er det tænkeligt, at den inflammatoriske modulerende virkning af systemisk absorberet lokalbedøvelse forklarer de gavnlige virkninger af epidural analgesi på varigheden af ​​postoperativ ileus. En yderligere gavnlig effekt på tilbagevenden af ​​tarmfunktionen vil følge af det reducerede behov for opiat-analgetika.

Hvis dette er tilfældet, kan en lignende gavnlig virkning opnås ved systemisk administration af lokalbedøvelsesmidler. Både de inflammatoriske modulerende virkninger og de analgetiske virkninger (derved mindske opiatbehovet) er til stede, når disse lægemidler gives intravenøst. Denne fremgangsmåde ville have betydelige fordele i forhold til epidural administration. Den almindelige brug af perioperativ antikoagulering til forebyggelse af dyb venetrombose har gjort passende timing af epidural placering og fjernelse betydeligt vanskeligere. Epidural anbringelse og håndtering koster tid og øger omkostningerne. Mange patienter ønsker måske ikke anbringelse af et epiduralkateter. Derudover ville de ualmindelige, men reelle risici ved epidural anbringelse (sikkert i thoraxregionen) undgås ved systemisk administration af lokalbedøvelsen. De største risici er epiduralt hæmatom eller byld, som begge kan være ødelæggende.

Adskillige kliniske forsøg indikerer, at systemiske lokalbedøvelsesmidler har gavnlige virkninger på tilbagevenden af ​​tarmfunktionen efter operationen. Hos patienter, der gennemgår radikal prostatektomi, resulterede administration af lidocain (3 mg/min) i hele operationens varighed og 1 time postoperativt i en 1 dag tidligere tilbagevenden af ​​tarmfunktionen og en associeret tidligere udskrivning fra hospitalet sammenlignet med placebo. Signifikant tidligere tilbagevenden af ​​propulsiv motilitet i tyktarmen blev også observeret hos patienter, der undergik kolecystektomi, som fik intravenøs lidokain (3 mg/min intraoperativt og fortsatte 24 timer efter operationen). Tilsvarende viste intraoperativ instillation af bupivacain gavnlige effekter på colonmotilitet.

Ingen undersøgelse har dog undersøgt effekten på postoperativ tarmfunktion af systemisk administreret lokalbedøvelse efter tarmkirurgi. Det er i denne indstilling, at genoprettelse af tarmfunktionen er mest relevant. Vi antager, at intravenøs, intraoperativ og postoperativ administration af lokalbedøvelse, tilføjet til patientkontrolleret analgesi (PCA) til postoperativ smertelindring, vil resultere i hurtigere tilbagevenden af ​​tarmfunktionen sammenlignet med PCA alene. Denne hypotese vil blive testet i et randomiseret, blindet, kontrolleret klinisk forsøg med patienter, der gennemgår åben kolektomi for tumor.