Wpływ dożylnego znieczulenia miejscowego na czynność jelit po kolektomii

Ileus wydaje się prawie nieuniknionym efektem ubocznym większości rodzajów operacji jelit. Jest to niefortunne, ponieważ pooperacyjna niedrożność jelit jest nie tylko nieprzyjemna dla pacjenta, ale ma również szkodliwy wpływ na powrót do zdrowia po operacji. Wykazano, że utrzymanie żywienia dojelitowego jest ważnym czynnikiem zapewniającym szybki powrót do zdrowia po operacji przewodu pokarmowego, ponieważ stan kataboliczny osłabia funkcje odpornościowe, opóźnia gojenie się ran i zwiększa chorobowość. Jednak niedrożność jelit często wyklucza żywienie dojelitowe. W rezultacie czas trwania pooperacyjnej niedrożności jelit jest często głównym wyznacznikiem czasu trwania hospitalizacji. Obecnie najskuteczniejszym sposobem na skrócenie czasu trwania pooperacyjnej niedrożności jelit jest zastosowanie ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego w znieczuleniu miejscowym 3, co potwierdza systematyczny przegląd tego tematu. Efekt ten wydaje się szczególnie związany ze stosowaniem miejscowego środka znieczulającego, ponieważ pooperacyjne podanie zewnątrzoponowe samych opiatów nie ma wpływu na niedrożność jelit.

Pooperacyjna niedrożność jelit jest w dużej mierze pochodzenia zapalnego i wydaje się, że zmniejsza się, gdy techniki chirurgiczne (np. minimalnie inwazyjne metody), które są związane z mniejszą odpowiedzią zapalną (co określono na podstawie poziomów interleukiny-6 i białka C-reaktywnego). Obserwacja, że ​​niesteroidowe leki przeciwzapalne są skuteczne w skracaniu czasu trwania niedrożności jelit, potwierdza tę hipotezę (jednak często ich unika się z obawy przed krwawieniem).

Podsumowując, odkrycia te sugerują, że znieczulenie zewnątrzoponowe z miejscowymi środkami znieczulającymi może skrócić czas trwania pooperacyjnej niedrożności jelit z powodu przeciwzapalnego działania miejscowego środka znieczulającego. Modulujące działanie środków miejscowo znieczulających na układ zapalny jest dobrze znane i zostało opisane in vitro, w badaniach na zwierzętach oraz w mniejszym stopniu w badaniach klinicznych. U zwierząt miejscowe środki znieczulające łagodzą uszkodzenie serca wywołane zapaleniem, podobnie jak uszkodzenie płuc wywołane przez endotoksyny lub kwasy. U ludzi ogólnoustrojowe miejscowe środki znieczulające zmniejszają częstość występowania zakrzepicy11 i hiperkoagulacji po zabiegach chirurgicznych (oba procesy, w których pośredniczy stan zapalny) (jednak nie ma to wpływu na fizjologiczne krzepnięcie). Co ważne w obecnym kontekście, skuteczność środków miejscowo znieczulających w przypadku nieswoistego zapalenia jelit jest dobrze ustalona. Wykazano, że związki zmniejszają uwalnianie mediatorów stanu zapalnego z neutrofili, co może odgrywać rolę w tym korzystnym działaniu. Jako inny przykład, deficyty poznawcze po operacji kardiochirurgicznej prawdopodobnie wynikają z połączenia zatorów i odpowiedzi zapalnej, którą wywołują w mózgu. Oczekuje się, że ogólnoustrojowe środki miejscowo znieczulające będą zakłócać oba te procesy i rzeczywiście poprawiać wyniki poznawcze w tym środowisku.16 Mechanizm tego działania jest najprawdopodobniej modulującym wpływem środków miejscowo znieczulających na neutrofile. Wykazano, że miejscowe środki znieczulające hamują pobudzanie neutrofili (krytyczny składnik uszkodzenia tkanki, w którym pośredniczą neutrofile), ale nie zakłócają aktywacji (wymaganej do gojenia się ran i obrony gospodarza). Co ważne, w przeciwieństwie do klasycznego tłumienia stanu zapalnego, ta modulacja stanu zapalnego przez miejscowe środki znieczulające nie wiąże się zatem ze szkodliwym wpływem na gojenie się ran i częstość infekcji. Wykazaliśmy, że selektywne hamowanie komórkowych białek Gq przez miejscowe środki znieczulające wyjaśnia ten efekt. Pewną rolę mogą również odgrywać inne efekty, w tym te związane z uwolnieniem mediatora. Ponieważ znieczulenie zewnątrzoponowe prowadzi do znacznych stężeń środków miejscowo znieczulających we krwi (1 do 5 µM), można sobie wyobrazić, że modulujące działanie zapalne ogólnoustrojowo wchłanianych środków miejscowo znieczulających wyjaśnia korzystny wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na czas trwania pooperacyjnej niedrożności jelit. Dodatkowy korzystny wpływ na powrót funkcji jelit będzie wynikał ze zmniejszonego zapotrzebowania na opiatowe leki przeciwbólowe.

W takim przypadku podobny korzystny efekt można uzyskać stosując układowe podawanie środków miejscowo znieczulających. Zarówno modulujące działanie zapalne, jak i działanie przeciwbólowe (w ten sposób zmniejszające zapotrzebowanie na opiaty) są obecne, gdy leki te są podawane dożylnie. Takie podejście miałoby znaczną przewagę nad podawaniem zewnątrzoponowym. Powszechne stosowanie okołooperacyjnej antykoagulacji w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich znacznie utrudniło odpowiedni czas założenia i usunięcia zewnątrzoponowego. Umieszczenie zewnątrzoponowe i zarządzanie kosztują czas i zwiększają koszty. Wielu pacjentów może nie życzyć sobie założenia cewnika zewnątrzoponowego. Ponadto można uniknąć rzadkiego, ale realnego ryzyka związanego z umieszczeniem znieczulenia zewnątrzoponowego (z pewnością w okolicy klatki piersiowej) poprzez ogólnoustrojowe podawanie środka miejscowo znieczulającego. Główne ryzyko to krwiak nadtwardówkowy lub ropień, które mogą być katastrofalne.

Liczne badania kliniczne wskazują, że ogólnoustrojowe środki miejscowo znieczulające mają korzystny wpływ na powrót funkcji jelit po operacji. U chorych poddawanych prostatektomii radykalnej podawanie lidokainy (3 mg/min) przez cały czas trwania zabiegu i 1 godzinę po zabiegu powodowało o 1 dzień wcześniejszy powrót czynności jelit i związany z tym wcześniejszy wypis ze szpitala w porównaniu z placebo. Istotnie wcześniejszy powrót motoryki okrężnicy obserwowano również u pacjentów poddawanych cholecystektomii, którym podawano lidokainę dożylnie (śródoperacyjnie 3 mg/min i kontynuowano 24 h po zabiegu). Podobnie, śródoperacyjne wkroplenie bupiwakainy wykazało korzystny wpływ na motorykę okrężnicy.

Jednak żadne badanie nie oceniało wpływu na pooperacyjną czynność jelit ogólnoustrojowego znieczulenia miejscowego po operacji jelita. To właśnie w tej sytuacji przywrócenie czynności jelit jest najbardziej istotne. Stawiamy hipotezę, że dożylne, śródoperacyjne i pooperacyjne podawanie miejscowego środka znieczulającego, dodane do analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA) w celu złagodzenia bólu pooperacyjnego, spowoduje szybszy powrót funkcji jelit w porównaniu z samą PCA. Ta hipoteza zostanie przetestowana w randomizowanym, zaślepionym, kontrolowanym badaniu klinicznym u pacjentów poddawanych otwartej kolektomii z powodu guza.