Effekter av intravenös lokalbedövning på tarmfunktionen efter kolektomi

Ileus verkar vara en nästan oundviklig biverkning av de flesta typer av tarmkirurgi. Detta är olyckligt, eftersom postoperativ ileus inte bara är obehagligt för patienten, utan också har skadliga effekter på återhämtningen från operationen. Upprätthållande av enteral nutrition har visat sig vara en viktig faktor för att säkerställa snabb återhämtning från gastrointestinala kirurgiska ingrepp, eftersom det katabola tillståndet minskar immunförsvaret, fördröjer sårläkning och ökar sjukligheten. Men ileus utesluter ofta enteral matning. Som ett resultat är varaktigheten av postoperativ ileus ofta en viktig bestämningsfaktor för varaktigheten av sjukhusvistelsen. För närvarande är det mest effektiva sättet att minimera varaktigheten av postoperativ ileus användningen av kontinuerlig lokalbedövning epidural analgesi 3, vilket bekräftats av en systematisk genomgång av ämnet. Denna effekt verkar specifikt relaterad till användningen av lokalbedövning, eftersom postoperativ epidural administrering av enbart opiater är utan effekt på ileus.

Postoperativ ileus är till stor del inflammatoriskt ursprung och verkar minska när kirurgiska tekniker (t.ex. minimalt invasiva tillvägagångssätt) används som är förknippade med mindre inflammatoriska svar (som bestäms från interleukin-6 och C-reaktiva proteinnivåer). Observationen att icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel är effektiva för att minska varaktigheten av ileus stöder denna hypotes (men dessa undviks ofta på grund av oro för blödning).

Sammantaget tyder dessa fynd på att epidural analgesi med lokalanestetika kan förkorta varaktigheten av postoperativ ileus på grund av en antiinflammatorisk verkan av lokalbedövningen. Modulerande effekter av lokalanestetika på det inflammatoriska systemet är välkända och har beskrivits in vitro, i djurstudier och i mindre utsträckning i kliniska prövningar. Hos djur lindras inflammatorisk förmedlad skada i hjärtat av lokalanestetika, liksom endotoxin- eller syraförmedlad lungskada. Hos människor minskar incidensen av trombos11 och hyperkoagulation efter operation (båda inflammatoriskt förmedlade processer) av systemiska lokalanestetika (även om den fysiologiska koagulationen inte påverkas). Viktigt i det aktuella sammanhanget är effektiviteten av lokalanestetika vid inflammatorisk tarmsjukdom väl etablerad. Föreningarna har visat sig minska frisättningen av inflammatoriska mediatorer från neutrofiler, vilket kan spela en roll i denna gynnsamma effekt. Som ett annat exempel är kognitiva brister efter hjärtkirurgi troligen ett resultat av en kombination av emboli och den inflammatoriska respons som dessa inducerar i hjärnan. Systemiska lokalanestetika skulle förväntas störa båda dessa processer och faktiskt förbättra kognitiva resultat i denna miljö.16 Mekanismen bakom denna verkan är troligen en modulerande effekt av lokalanestetika på neutrofiler. Lokalbedövningsmedel har visat sig hämma neutrofil priming (en kritisk komponent av neutrofilförmedlad vävnadsskada), men inte störa aktiveringen (krävs för sårläkning och värdförsvar). Viktigt, och i motsats till klassisk inflammatorisk suppression, är denna inflammatoriska modulering med lokalanestetika därför inte associerad med skadliga effekter på sårläkning och infektionshastigheter. Vi har visat att selektiv hämning av cellulära Gq-proteiner med lokalanestetika förklarar denna effekt. Andra effekter, inklusive de på frisläppande av medlare, kan också spela en roll. Eftersom epiduralbedövning leder till signifikanta blodnivåer av lokalanestetika (1 till 5 µM), är det tänkbart att den inflammatoriska modulerande verkan av systemiskt absorberat lokalbedövningsmedel förklarar de fördelaktiga effekterna av epidural analgesi på varaktigheten av postoperativ ileus. En ytterligare gynnsam effekt på återgång av tarmfunktionen kommer att bli resultatet av det minskade behovet av opiat-analgetika.

Om så är fallet kan en liknande fördelaktig effekt erhållas genom systemisk administrering av lokalanestetika. Både de inflammatoriska modulerande effekterna och de smärtstillande effekterna (därigenom minskade opiatbehov) finns när dessa läkemedel ges intravenöst. Detta tillvägagångssätt skulle ha betydande fördelar jämfört med epidural administrering. Den vanliga användningen av perioperativ antikoagulation för att förebygga djup ventrombos har gjort lämplig tidpunkt för epidural placering och avlägsnande avsevärt svårare. Epidural placering och hantering kostar tid och ökar kostnader. Många patienter kanske inte vill ha en epiduralkateter. Dessutom skulle de ovanliga men verkliga riskerna med epidural placering (särskilt i bröstkorgsregionen) undvikas genom systemisk administrering av lokalbedövningen. De största riskerna är epiduralt hematom eller abscess, som båda kan vara förödande.

Flera kliniska prövningar indikerar att systemiska lokalanestetika har en gynnsam effekt på att återställa tarmfunktionen efter operation. Hos patienter som genomgår radikal prostatektomi resulterade administrering av lidokain (3 mg/min) under operationens varaktighet och 1 timme postoperativt i en 1 dag tidigare återgång av tarmfunktionen och en tillhörande tidigare utskrivning från sjukhuset jämfört med placebo. Signifikant tidigare återkomst av propulsiv motilitet i tjocktarmen observerades också hos patienter som genomgick kolecystektomi som fick intravenöst lidokain (3 mg/min intraoperativt och fortsatt 24 timmar efter operationen). På liknande sätt visade intraoperativ instillation av bupivakain gynnsamma effekter på kolonmotiliteten.

Ingen studie har dock undersökt effekten på postoperativ tarmfunktion av systemiskt administrerat lokalbedövningsmedel efter tarmkirurgi. Det är i denna inställning som återställandet av tarmfunktionen är mest relevant. Vi antar att intravenös, intraoperativ och postoperativ administrering av lokalbedövningsmedel, läggs till patientkontrollerad analgesi (PCA) för postoperativ smärtlindring, kommer att resultera i snabbare återgång av tarmfunktionen jämfört med enbart PCA. Denna hypotes kommer att testas i en randomiserad, blindad, kontrollerad klinisk studie på patienter som genomgår öppen kolektomi för tumör.