MBP residenti ED durante il collocamento CVC: formazione basata su Sim Lab (EM CVC MBP)

L'infezione del flusso sanguigno associata alla linea centrale (CL-ABI) è una causa importante e prevenibile di infezioni nosocomiali ed è responsabile di una considerevole morbilità e mortalità. Si stima che dal 5 al 26% dei pazienti subisca una complicazione infettiva dal catetere venoso centrale [1]. Negli Stati Uniti, si stima che quasi 50.000 pazienti sviluppino ogni anno infezioni del flusso sanguigno associate alla linea centrale nelle unità di terapia intensiva, con un tasso di circa 5 infezioni per 1000 giorni di catetere [2] e fino a 15.000 decessi all'anno. Le infezioni del flusso sanguigno associate alla linea centrale sono anche associate a un aumento della durata della degenza ospedaliera e di terapia intensiva in terapia intensiva (2). Le stime del costo del CL-ABI per gli ospedali vanno da $ 25.000 a $ 65.000 per paziente [3, 4].

I Centers for Disease Control hanno pubblicato linee guida per la prevenzione del CL-ABI che rappresentano uno sforzo collaborativo di una coalizione multidisciplinare di organizzazioni professionali che forniscono raccomandazioni basate sull'evidenza per prevenire le infezioni correlate al catetere [5]. Gli interventi enfatizzano cinque pratiche distinte, tra cui: istruzione e formazione degli operatori sanitari che posizionano e si prendono cura dei cateteri, utilizzando le massime precauzioni di barriera sterile durante il posizionamento del catetere, preparazione della pelle utilizzando clorexidina al 2%, evitando la sostituzione di routine delle linee centrali come strategia per ridurre l'infezione e utilizzando linee rivestite con antisettico o antibiotico nel caso in cui i tassi di infezione rimangano elevati nonostante l'aderenza alle misure di cui sopra [5].

Diversi studi hanno dimostrato riduzioni impressionanti di CL-ABI dall'applicazione di queste strategie, che vanno dal 18 al 100% di riduzioni e realizzando riduzioni significative della mortalità e dei costi [2]. È stato osservato che la semplice introduzione delle precauzioni di massima barriera sterile per inserire le linee centrali riduce drasticamente i tassi di infezione da oltre un decennio [6]. Tuttavia, le linee guida del CDC, nonostante la loro apparente semplicità, si sono rivelate spesso non sufficientemente applicate, sia per ignoranza che per omissione [2].

Negli ultimi 12 mesi ci sono state un totale di 24 infezioni documentate della linea venosa centrale (CVL) presso SLRHC con un tasso cumulativo di infezione di 3,8 per 1000 giorni di linea centrale. Queste cifre sul tasso di infezione sono superiori all'esperienza di riferimento. Per SLRHC il costo sostenuto negli ultimi 12 mesi è stimato in $ 1.080.000.

La formazione e l'istruzione del personale sanitario e l'utilizzo delle massime precauzioni di sterilità sono due aree importanti. I residenti imparano ancora più frequentemente le tecniche di posizionamento della linea centrale con il metodo "vedi uno, fai uno, insegnane uno", che per sua stessa definizione consente una moltitudine di tecniche nella pratica. Sebbene questo insegnamento includa teoricamente l'utilizzo delle massime precauzioni sterili per il posizionamento della linea centrale, il fulcro dell'insegnamento e delle ansie dei residenti è molto spesso focalizzato sul corretto posizionamento della linea, non sulla tecnica sterile utilizzata per posizionarla. Nella medicina d'urgenza, i residenti apprendono spesso anche le procedure in un ambiente emergente, dove l'attenzione alle massime precauzioni sterili può essere tutt'altro che ideale. Guzzo et al hanno scoperto in particolare che i mentori dei tirocinanti che effettuano collocamenti di CVC in situazioni sia di emergenza che non di emergenza avevano una probabilità significativamente inferiore di utilizzare costantemente le massime precauzioni sterili [8]. Inoltre, in uno studio su una formazione basata su video sulla tecnica sterile nell'inserimento di CVC in un'unità di rianimazione traumatologica che ha valutato solo posizionamenti di CVC non emergenti, sono stati riportati un totale di 5 casi di batteriemia correlata al catetere centrale su soli 68 pazienti, e anche con la formazione basata su video, il 26% dei residenti ha continuato a subire infrazioni nel rispetto delle precauzioni sterili [9].

I simulatori medici consentono ai residenti di esercitare le abilità in un ambiente realistico e interattivo che riduce al minimo i rischi per i pazienti. Gli studi hanno scoperto che la simulazione è un mezzo efficace per insegnare abilità diverse come ACLS e gestione delle vie aeree fino alle abilità chirurgiche laparoscopiche [10,11,12]. Inoltre, l'uso di apparecchiature audiovisive in un simulatore medico per registrare le prestazioni di un residente fornisce un prezioso feedback di prima mano che altrimenti non sarebbe disponibile, in quanto consente ai residenti di visualizzare i propri passi falsi [13]. Si ipotizza che ciò sia di particolare valore nella corretta acquisizione di abilità fisiche come le massime precauzioni sterili. Inoltre, la Society for Academic Medicine ha recentemente pubblicato un documento di consenso che delinea un programma di ricerca per l'uso della simulazione nella medicina d'urgenza che identifica la formazione procedurale come un'area prioritaria e rileva che si tratta di "un metodo di valutazione non completamente testato per la gamma di abilità procedurali richiesto ai medici di emergenza [14]." Il documento prosegue affermando che:

La "competenza" deve essere definita con precisione per ogni procedura. Ogni fase deve essere identificata e deve essere stabilita la corretta sequenza di tali fasi. È necessario creare liste di controllo oggettive e sistemi di punteggio esperti e convalidare le metodologie di formazione e valutazione. [14] In quest'ottica, il Dipartimento di Medicina d'Urgenza ha recentemente approvato una politica di formazione in tecnica asettica durante il posizionamento di accessi venosi centrali (vedi copia allegata). Tutti i residenti EM saranno addestrati nelle tecniche MBP nel Sim Lab. La formazione includerà la valutazione di base delle abilità dei residenti nel mantenere le massime precauzioni sterili utilizzando uno strumento di punteggio standardizzato, formazione su videocassetta, breve esame e debriefing simulato individuale sull'esecuzione del corretto MBP con valutazione di follow-up e formazione secondo necessità.

Abbiamo in programma di raccogliere dati in modo prospettico su tutti i residenti EM che saranno sottoposti a valutazione e formazione sulla massima precauzione di barriera durante il posizionamento di CVC. I dati saranno esaminati e analizzati per la futura pubblicazione della ricerca