Gli effetti rigenerativi dell'onda d'urto Derma-PACE nelle ulcere diabetiche croniche

【Contesto e scopo】 La gestione del diabete cronico e delle ulcere richiede approcci multidisciplinari che includono il controllo del diabete, la cura delle ferite, l'uso di antibiotici, l'usura delle scarpe durante il carico e la chirurgia in casi selezionati. I risultati sono incoerenti e irregolari e la maggior parte degli studi ha riportato risultati insoddisfacenti. Molte terapie aggiuntive sono implementate nella cura delle ulcere cutanee croniche tra cui l'ossigenoterapia iperbarica (HBO), gli ultrasuoni, il fattore di crescita BB ricombinante derivato dalle piastrine umane (rPDGF-BB), la chiusura della ferita assistita da vuoto (VAWC) e la matrice acellulare. HBO è il più comunemente utilizzato nella nostra istituzione. Sono riportati risultati misti di HBO nelle ulcere cutanee croniche. Diversi studi hanno riportato gli effetti benefici nelle ulcere cutanee croniche, ma nessuno ha mostrato un successo universale. Pertanto, lo sviluppo di un nuovo metodo efficace di trattamento delle ulcere cutanee croniche è estremamente prezioso. Wang et al hanno dimostrato che l'onda d'urto extracorporea agisce come meccanotrasduzione che produce i benefici terapeutici attraverso complessi percorsi biologici tra cui la neovascolarizzazione e la rigenerazione dei tessuti. Gerdesmeyer et al hanno mostrato gli effetti batteriostatici dell'onda d'urto negli esperimenti. Schaden et al hanno riportato l'efficacia dell'onda d'urto extracorporea nelle ferite acute e croniche dei tessuti molli. Saggini et all hanno riportato l'efficacia dell'ESWT nelle ulcere cutanee croniche con il 50% completamente guarito entro 6 sessioni di trattamento. Tuttavia, non è stato discusso alcun meccanismo di funzionamento dell'ESWT. Con questo presupposto, sembra che l'onda d'urto extracorporea possa essere efficace nel trattamento delle ulcere diabetiche croniche. Abbiamo condotto uno studio pilota utilizzando orthowave 180 (TRT, Woodstock, GA) nel trattamento delle ulcere croniche. I risultati preliminari di uno studio pilota su 26 pazienti con 31 ulcere hanno mostrato ulcere guarite o >50% migliorate nel 90%, 10% invariate e nessuna peggiorata. I risultati dello studio pilota sono stati pubblicati dal Journal of Surgical Research 2009; 152: 96-103. La mostra poster di questo studio ha vinto il 1° premio nella categoria tumore e metabolismo del 75° meeting annuale dell'AAOS a San Francisco, in California, nel marzo 2008. Questo studio continua la ricerca utilizzando derma-PACE (espressione cellulare acustica derma-pulse). Derma-PACE (Sanuwave, Alpharetta, GA) è un nuovo dispositivo ad onde d'urto progettato per il trattamento delle ulcere diabetiche. Lo scopo di questo studio è valutare l'efficacia e la sicurezza del dispositivo ad onde d'urto Derma-PACE nel trattamento delle ulcere diabetiche croniche e confrontare i risultati con quelli dell'ossigenoterapia iperbarica e indagare la perfusione del flusso sanguigno, l'esame istopatologico e immunoistochimico analisi.

【Selezione dei pazienti】 Questo studio è approvato dall'Institutional Review Board on Human Studies. Le procedure sono eseguite in conformità con gli standard del Comitato Etico e la Dichiarazione di Helsinki del 1975. Tutti i pazienti sono tenuti a firmare un consenso informato prima della partecipazione allo studio. I criteri di inclusione includono pazienti con ulcere diabetiche croniche ricorrenti delle estremità per più di 3 mesi di durata. I criteri di esclusione includono pazienti con aritmia cardiaca o pacemaker, gravidanza, pazienti con immaturità scheletrica con tumore maligno, pazienti con sepsi articolare, ulcere intorno al cranio, alla colonna vertebrale e alla parete toracica e pazienti con scarsa compliance. Un'analisi di potenza ha rivelato che sarebbe necessaria una dimensione del campione di 32 in ciascun gruppo per stabilire la significatività statistica con α = 0,05 e potenza = 0,8. Prevediamo un tasso di abbandono dal 10 al 15% per vari motivi durante il corso del trattamento. Pertanto, prevediamo di reclutare 100 pazienti nello studio. I pazienti sono divisi casualmente in due gruppi con 50 pazienti nel gruppo Shockwave e 50 pazienti nel gruppo HBO trattati con HBOT. Tutti i pazienti ricevono lo stesso protocollo di controllo del diabete, cura delle ferite, antibiotici e uso di scarpe correttive, ecc. Le valutazioni pre-trattamento includono anamnesi completa ed esame fisico, profili chimici e di coagulazione, trattamenti chirurgici e medici dettagliati. L'indice caviglia-braccio (AKI) e l'HBA1C sono valutati individualmente.

【Descrizioni tecniche】 【Applicazione di onde d'urto】 Il dispositivo derma-PACE è impostato su E2 @ 4 Hz con il livello di energia a 0,11 mJ/mm² di densità del flusso di energia. Il dosaggio dell'onda d'urto dipende dalle dimensioni della ferita. L'area di trattamento comprende l'effettiva area della ferita estesa di 1,0 cm di periferia in ogni direzione. Il numero di impulsi = area di trattamento (cm²) x 8, ma comunque almeno 500 scariche. Il trattamento viene eseguito due volte a settimana per un totale di 6 trattamenti.

【Ossigenoterapia iperbarica】 I pazienti ricevono ossigenoterapia iperbarica (HBO) in una camera multiposto sigillata a una pressione di 2,5 atmosfere assolute (ATA). Il trattamento inizia con la compressione della pressione dell'aria da 1 ATA a 2,5 ATA in 15 minuti. I pazienti respirano con O2 di grado medico al 100% con la maschera per 25 minuti e si tolgono la maschera per la pausa O2 per 5 minuti, quindi ripetono la respirazione con O2 al 100% con la maschera per altri 25 minuti e tolgono la maschera per la pausa O2 per 5 minuti. Alla fine del trattamento, la pressione dell'aria della camera viene decompressa da 2,5 ATA con maschera O2 a 1 ATA in 15 minuti. Ogni paziente riceve giornalmente HBO, cinque giorni alla settimana per un totale di 40 trattamenti.

【Parametri di valutazione:】 I parametri di valutazione includono la valutazione clinica, la perfusione del flusso sanguigno locale, l'esame batteriologico, la valutazione istopatologica e l'analisi immunoistochimica dei campioni bioptici. Le ulcere vengono valutate quantitativamente utilizzando la classificazione S(AD)SAD per dimensioni, forma e configurazione con documentazione fotografica prima e dopo il trattamento. Il cambiamento sensoriale neuropatico del piede viene esaminato con il test della puntura di spillo. Lo stato circolatorio dell'arto interessato viene valutato con la palpazione digitale della pulsazione dorsale e l'ecografia Doppler perfusionale. La scansione della perfusione del flusso sanguigno locale, la coltura batterica e la sensibilità e la biopsia dalla periferia dell'ulcera, inclusa la pelle normale, vengono eseguite prima e dopo il trattamento e i campioni vengono sottoposti a esame istomorfologico e colorazione immunoistochimica. I dati prima e dopo il trattamento all'interno dello stesso gruppo ei dati tra i due gruppi saranno analizzati statisticamente.

【Programmi di lavoro e risultati previsti:】 Stimiamo di arruolare da 2 a 3 pazienti a settimana e ci vorrà circa un anno per reclutare un numero sufficiente di pazienti. Saranno necessari altri 12 mesi per il follow-up. Pertanto, stimiamo un totale di tre anni per completare questo studio. Prevediamo risultati favorevoli di ESWT nelle ulcere diabetiche croniche. Prevediamo inoltre risultati superiori con ESWT rispetto alla terapia HBO. Inoltre, prevediamo il miglioramento della perfusione del flusso sanguigno locale, dell'effetto antibatterico, nonché degli effetti dell'angiogenesi e della rigenerazione dei tessuti dopo ESWT. Questo nuovo metodo di trattamento può portare a una nuova visione nella gestione delle ulcere diabetiche croniche. L'onda d'urto ha il potenziale per curare le ulcere cutanee croniche senza intervento chirurgico e avvantaggia direttamente migliaia di pazienti che soffrono di questa malattia disastrosa.