Os efeitos de regeneração do Derma-PACE Shockwave em úlceras diabéticas crônicas

【Antecedentes e finalidade】O tratamento de diabéticos crônicos e úlceras requer abordagens multidisciplinares, incluindo controle diabético, tratamento de feridas, antibióticos, desgaste de sapatos e cirurgia em casos selecionados. Os resultados são inconsistentes e irregulares, e a maioria dos estudos relatou resultados insatisfatórios. Muitas terapias adjuvantes são implementadas no tratamento de úlceras cutâneas crônicas, incluindo oxigenoterapia hiperbárica (HBO), ultrassom, fator de crescimento derivado de plaquetas humano recombinante BB (rPDGF-BB), fechamento de feridas assistido por vácuo (VAWC) e matriz acelular. A HBO é a mais utilizada em nossa instituição. Resultados mistos de HBO em úlceras cutâneas crônicas são relatados. Vários estudos relataram os efeitos benéficos em úlceras cutâneas crônicas, mas nenhum mostrou sucesso universal. Portanto, o desenvolvimento de um novo método eficaz de tratamento para úlceras cutâneas crônicas é extremamente valioso. Wang et al demonstraram que a onda de choque extracorpórea atua como mecanotransdução que produz os benefícios terapêuticos por meio de vias biológicas complexas, incluindo neovascularização e regeneração tecidual. Gerdesmeyer et al mostraram efeitos bacteriostáticos de ondas de choque em experimentos. Schaden et al relataram a eficácia da onda de choque extracorpórea em feridas agudas e crônicas de tecidos moles. Saggini et all relataram a eficácia do ESWT em úlceras cutâneas crônicas com 50% de cura completa em 6 sessões de tratamento. No entanto, nenhum mecanismo de trabalho do ESWT foi discutido. Com este pano de fundo, parece que a onda de choque extracorpórea pode ser eficaz no tratamento de úlceras diabéticas crônicas. Conduzimos um estudo piloto usando orthowave 180 (TRT, Woodstock, GA) no tratamento de úlceras crônicas. Os resultados preliminares de um estudo piloto em 26 pacientes com 31 úlceras mostraram úlceras curadas ou >50% melhoradas em 90%, 10% inalteradas e nenhuma pior. Os resultados do estudo piloto foram publicados no Journal of Surgical Research 2009; 152: 96-103. A exibição do pôster deste estudo ganhou o prêmio de 1º lugar na categoria de tumor e metabolismo da 75ª reunião anual da AAOS em San Francisco, CA, em março de 2008. Este estudo continua a pesquisa usando derma-PACE (expressão celular acústica de pulso derma). Derma-PACE (Sanuwave, Alpharetta, GA) é um novo dispositivo de ondas de choque projetado para o tratamento de úlceras diabéticas. O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia e segurança do dispositivo de ondas de choque Derma-PACE no tratamento de úlceras diabéticas crônicas, comparar os resultados com os da oxigenoterapia hiperbárica, investigar a perfusão do fluxo sanguíneo, o exame histopatológico e a imuno-histoquímica análise.

【Seleção de pacientes】Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional de Estudos Humanos. Os procedimentos são realizados de acordo com as normas do Comitê de Ética e da Declaração de Helsinque de 1975. Todos os pacientes são obrigados a assinar um consentimento informado antes da participação no estudo. Os critérios de inclusão incluem pacientes com úlceras diabéticas crônicas recorrentes nas extremidades por mais de 3 meses de duração. Os critérios de exclusão incluem pacientes com arritmia cardíaca ou marca-passo, gravidez, pacientes com imaturidade esquelética com malignidade, pacientes com sepse articular, úlceras ao redor do crânio, coluna e parede torácica e pacientes com baixa adesão. Uma análise de poder revelou que seria necessário um tamanho de amostra de 32 em cada grupo para estabelecer a significância estatística com α = 0,05 e poder = 0,8. Prevemos uma taxa de abandono de 10 a 15% por várias razões durante o curso do tratamento. Portanto, planejamos recrutar 100 pacientes no estudo. Os pacientes são divididos aleatoriamente em dois grupos com 50 pacientes no grupo de ondas de choque e 50 pacientes no grupo HBO que são tratados com HBOT. Todos os pacientes recebem o mesmo protocolo de controle diabético, tratamento de feridas, antibióticos e uso corretivo de sapatos, etc. As avaliações pré-tratamento incluem histórico completo e exame físico, perfis químicos e de coagulação, tratamentos médicos e cirúrgicos anteriores detalhados. O índice tornozelo-braquial (IRA) e HBA1C são avaliados individualmente.

【Descrições técnicas】 【Aplicação de ondas de choque】O dispositivo derma-PACE é definido em E2 @ 4 Hz com o nível de energia em densidade de fluxo de energia de 0,11 mJ/mm². A dosagem da onda de choque depende do tamanho da ferida. A área de tratamento inclui a área real da ferida estendida 1,0 cm na periferia em todas as direções. O número de pulsos = área de tratamento (cm²) x 8, mas em qualquer caso pelo menos 500 choques. O tratamento é realizado duas vezes por semana para um total de 6 tratamentos.

【Oxigenoterapia hiperbárica】Os pacientes recebem oxigenoterapia hiperbárica (HBO) em uma câmara multilugar selada a uma pressão de 2,5 atmosferas absolutas (ATA). O tratamento começa com a compressão da pressão do ar de 1 ATA a 2,5 ATA em 15 minutos. Os pacientes respiram com O2 grau médico 100% com máscara por 25 minutos e retiram a máscara para pausa de O2 por 5 minutos e, a seguir, repetem a respiração de O2 100% com máscara por mais 25 minutos e sem máscara para pausa de O2 por 5 minutos. Ao final do tratamento, a pressão do ar da câmara é descomprimida de 2,5 ATA com máscara de O2 para 1 ATA em 15 minutos. Cada paciente recebe HBO diariamente, cinco dias por semana para um total de 40 tratamentos.

【Parâmetros de avaliação:】Os parâmetros de avaliação incluem avaliação clínica, perfusão do fluxo sanguíneo local, exame bacteriológico, avaliação histopatológica e análise imuno-histoquímica das amostras de biópsia. As úlceras são avaliadas quantitativamente usando a classificação S(AD)SAD para tamanho, forma e configuração com fotodocumentação antes e depois do tratamento. A alteração sensorial neuropática do pé é examinada com o teste de picada de alfinete. O estado circulatório do membro afetado é avaliado com palpação digital da pulsação dorsal e ultrassom Doppler de perfusão. Varredura de perfusão de fluxo sanguíneo local, cultura bacteriana e sensibilidade e biópsia da periferia da úlcera, incluindo pele normal, são realizadas antes e após o tratamento, e as amostras são submetidas a exame histomorfológico e coloração imuno-histoquímica. Os dados antes e depois do tratamento dentro do mesmo grupo e os dados entre os dois grupos serão analisados ​​estatisticamente.

【Cronogramas de trabalho e resultados antecipados:】Estimamos inscrever 2 a 3 pacientes por semana, e levará aproximadamente um ano para recrutar um número suficiente de pacientes. Serão necessários 12 meses adicionais para acompanhamento. Portanto, estimamos um total de três anos para a conclusão deste estudo. Prevemos resultados favoráveis ​​de ESWT em úlceras diabéticas crônicas. Também prevemos resultados superiores com ESWT em relação à terapia HBO. Além disso, prevemos a melhora na perfusão do fluxo sanguíneo local, efeito antibacteriano, bem como efeitos de angiogênese e regeneração de tecidos após ESWT. Este novo método de tratamento pode trazer uma nova visão na gestão de úlceras diabéticas crônicas. Shockwave tem o potencial de curar úlceras cutâneas crônicas sem cirurgia e beneficia diretamente milhares de pacientes que sofrem desta doença desastrosa.