Plicatura gastrica endoscopica per la perdita di peso nei pazienti con obesità patologica prima della riparazione dell'ernia incisionale

Le ernie incisionali si verificano in quasi il 20% di tutte le incisioni laparotomiche che rappresentano quasi 400.000 riparazioni di ernia ventrale ogni anno negli Stati Uniti. C'è un'incidenza ancora maggiore di recidiva di ernia incisionale dopo una precedente riparazione se il paziente è obeso. Ogni successiva riparazione dell'ernia porta ad un aumento della morbilità e della durata. Non è raro che molti chirurghi consiglino ai pazienti in sovrappeso o obesi di perdere peso sostanziale prima della complessa riparazione dell'ernia incisionale.

Tuttavia, è abbastanza difficile per chiunque perdere più di 8 libbre al mese in modo sicuro, rapido e sostenibile. Questo si basa sulla perdita di 2 libbre. a settimana utilizzando solo dieta ed esercizio fisico. Molti pazienti con ernia incisionale sono fisicamente debilitati e non possono impegnarsi in alcuna attività fisica sostanziale per perdere peso. Chirurgia bariatrica laparoscopica tradizionale (es. Il bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB) e SG), sebbene fattibile, è uno sforzo tecnicamente impegnativo poiché precedenti interventi chirurgici addominali aumentano la quantità di aderenze intra-addominali. Inoltre, c'è ancora un sottogruppo di pazienti che non sono candidati alla chirurgia laparoscopica per la perdita di peso a causa dell'incapacità di tollerare il pneumoperitoneo a causa della sottostante disfunzione fisiologica.

- La nuova tecnica endoscopica minimamente invasiva può aiutare i pazienti obesi con un'ernia incisionale a perdere peso in modo rapido e sicuro. I primi casi clinici e le piccole serie di casi sulla revisione del bypass gastrico utilizzando tale tecnica endoscopica hanno mostrato risultati promettenti in un'efficace perdita di peso. Ci sono state segnalazioni di aver raggiunto quasi il 20-25% di perdita di peso in eccesso.

Abu Dayyeh e colleghi hanno anche dimostrato che la plicatura gastrica endoscopica come procedura primaria per la perdita di peso è fattibile, ma il loro follow-up riportato è stato di soli 3 mesi.8 Brethauer, et al. della Cleveland Clinic ha eseguito la riduzione del volume gastrico transorale per la gestione del peso in 18 pazienti (TRIM TRIAL). Hanno utilizzato il sistema di sutura di ripristino (dispositivo di ripristino) e hanno riportato una diminuzione media del BMI di -4,0 ± 3,5 kg/m2. La perdita media di eccesso di peso è stata del 27,7% ± 21,9% senza segnalazioni di eventi avversi.9 Ci sono state anche segnalazioni non solo di perdita di peso, ma anche di miglioramento della sensibilità e della secrezione di insulina.10 La plicatura laparoscopica della curvatura gastrica maggiore ha consentito una perdita di peso in eccesso media del 50,7% a 12 mesi.11

L'intento di questo studio non è dimostrare che la sutura endoscopica sia un'opzione primaria per la chirurgia per la perdita di peso. Rapporti preliminari hanno dimostrato che tale procedura è tecnicamente fattibile ma non duratura e gli effetti della procedura variavano ampiamente tra i partecipanti allo studio.12 I ricercatori vedono questa tecnologia come un ponte per i pazienti patologicamente obesi, che avranno bisogno di un successivo intervento chirurgico per un'altra malattia chirurgica, per migliorare il loro habitus corporeo e diminuire la loro morbilità e mortalità postoperatoria. Gli obiettivi dello studio dei ricercatori sono:

• Fattibilità della plicatura endoscopica della manica gastrica
• Definire gli aspetti tecnici della sutura endoscopica per la plicatura delle maniche
• Fornire un follow-up a lungo termine sia per la perdita di peso che per la risoluzione delle loro comorbilità
• Tempo dalla procedura endoscopica alla riparazione dell'ernia incisionale
• Prove fotografiche dello stomaco dopo plicatura endoscopica durante la riparazione dell'ernia incisionale

Ci sono diversi vantaggi per lo studio proposto. Innanzitutto evita di entrare nella cavità intra-addominale. In secondo luogo, la procedura viene eseguita esclusivamente con punti di sutura che eliminano la necessità di graffette che possono aumentare il rischio di perdita gastrica dalla linea di sutura.13 Infine, evita di posizionare dispositivi intraluminali endoscopici come palloncini intragastrici o manicotti duodenali-digiunali. Il fattore limitante di tali dispositivi è un alto tasso di ritiro prematuro del dispositivo a causa dell'intolleranza. Inoltre, i loro effetti sono di breve durata poiché la maggior parte dei dispositivi dovrà essere rimossa entro 12 settimane e offrono solo una perdita di peso in eccesso media del 23,6%.13, 14

Le implicazioni di questo studio possono essere di vasta portata. Una volta dimostrata l'efficacia in cui si ottiene una perdita di peso sufficiente da consentire ai pazienti di sottoporsi in modo sicuro e rapido alla chirurgia dell'ernia incisionale, i ricercatori possono quindi condurre uno studio incrociato caso-controllo retrospettivo per delineare ulteriormente il suo vero vantaggio. Se c'è un vero vantaggio, in futuro può essere impiegato uno studio di controllo randomizzato.