Tamponamento intrauterino con palloncino Belfort-Dildy nel trattamento dell'emorragia postpartum immediata (TUB)

L'emorragia postpartum immediata (IPPH) è tra le cause più frequenti di mortalità correlata alla gravidanza sia negli Stati Uniti che in Europa. In Francia, l'IPPH rimane la principale causa di mortalità materna, responsabile del 18% dei decessi materni e il 90% dei decessi per IPPH sono considerati evitabili. Il trattamento iniziale dell'IPPH grave prevede la gestione medica, il massaggio uterino e farmaci uterotonici come ossitocina, ergometrina e prostaglandine o loro analoghi; In Francia l'ossitocina è usata come uterotonico di prima linea e Sulprostone come uterotonico di seconda linea. Quando questi trattamenti medici di prima linea falliscono, è possibile utilizzare terapie invasive, tra cui la sutura di compressione uterina, la legatura vascolare pelvica o l'embolizzazione arteriosa, singolarmente o in combinazione. L'isterectomia è la misura definitiva per controllare un'emorragia e salvare la vita della madre. Tuttavia, la gestione dell'IPPH grave è meno standardizzata rispetto alla sua prevenzione, soprattutto dopo il fallimento dei farmaci uterotonici, come dimostrato dall'eterogeneità delle pratiche tra paesi e persino tra ospedali dello stesso paese. Questi trattamenti invasivi richiedono risorse tecniche e umane specifiche e costose e hanno effetti negativi. Ecco perché, negli ultimi anni, è stato sempre più utilizzato il tamponamento intrauterino con palloncino; si tratta infatti di una nuova metodica mininvasiva utilizzabile direttamente in sala parto, nella fase iniziale dei trattamenti di seconda linea; potrebbe accelerare il controllo dell'IPPH, limitare il ricorso a questi trattamenti di radiologia chirurgica o interventistica e ridurre la quantità di emoderivati ​​trasfusi. Il tamponamento con palloncino intrauterino sembra quindi essere una strategia efficace potenzialmente aggiuntiva per ottenere l'emostasi nel caso di IPPH refrattario ai trattamenti uterotonici convenzionali. Nonostante il fatto che l'attuale letteratura che ne valuta l'efficacia sia limitata a serie di casi e studi osservazionali prima e dopo, le prove disponibili suggeriscono che sia associata a un calo della necessità di trattamenti invasivi. Sulla base di questa evidenza, il palloncino per tamponamento intrauterino è stato incluso nelle linee guida per il trattamento della PPH in molti paesi, inclusa la Francia, e si è ampiamente diffuso nella pratica clinica. La questione clinica che sta ora sorgendo è la sua tempistica ottimale nella gestione della PPH. Attualmente è classicamente eseguito dopo il fallimento del trattamento uterotonico di seconda linea, ma è possibile che il suo uso precedente, dopo il fallimento del trattamento uterotonico di prima linea, possa ridurre ulteriormente il tasso di PPH grave.

È quindi necessario uno studio controllato randomizzato per determinare la tempistica ottimale del tamponamento con palloncino intrauterino nel trattamento della PPH. .

Proponiamo uno studio di trattamento in aperto multicentrico, randomizzato con due bracci paralleli. Il processo sarà condotto in 21 unità di maternità. Prima che inizino le inclusioni, il personale medico sarà addestrato all'uso del sistema di tamponamento ostetrico da utilizzare nella sperimentazione. Per ogni donna con IPPH refrattaria all'uterotonico di prima linea, i criteri di ammissibilità saranno immediatamente verificati, la donna informata e il suo consenso informato scritto ottenuto se possibile. In caso contrario, la donna può comunque essere randomizzata e sarà informata in secondo luogo e sarà richiesto il suo consenso. L'elenco di randomizzazione sarà centralizzato e generato da un programma per computer sotto la supervisione dell'Unità di ricerca clinica del Centro di Parigi. L'assegnazione a un braccio di studio verrà eseguita su una piattaforma Internet sicura (CleanWeb) sempre accessibile (24 ore su 24, 7 giorni su 7) in ogni sala parto. Il medico, inclusa la paziente, conoscerà immediatamente la sua assegnazione.

La gestione delle donne randomizzate dipenderà dal braccio a cui sono assegnate:

• Nel braccio sperimentale: l'infusione endovenosa di seconda linea di Sulprostone uterotonico sarà immediatamente combinata con un tamponamento intrauterino con il pallone Belfort-Dildy. L'inserimento e il gonfiaggio del palloncino seguiranno un protocollo standardizzato. La sua posizione intrauterina sarà verificata mediante ecografia addominale. Se l'emorragia persiste dalla cervice o dalla porta di drenaggio del catetere a palloncino 30 minuti dopo l'inizio dell'infusione di Sulprostone, il tamponamento sarà considerato un fallimento e una procedura di emergenza invasiva mediante radiologia interventistica o chirurgia sarà predisposta ed eseguita immediatamente dopo la rimozione del il pallone in sala operatoria.
• Nel braccio di controllo, le donne riceveranno prima solo l'infusione di Sulprostone. Se il sanguinamento persiste 30 minuti dopo l'inizio di questa infusione, verrà eseguito un tamponamento intrauterino con il pallone Belfort-Dildy. L'inserimento e il gonfiaggio del palloncino verranno eseguiti seguendo il protocollo standardizzato. Se l'emorragia persiste dalla cervice o dalla porta di drenaggio del catetere a palloncino da 15 a 30 minuti dopo l'introduzione del palloncino, il tamponamento sarà considerato un fallimento e una procedura di emergenza invasiva mediante radiologia interventistica o chirurgia sarà predisposta ed eseguita immediatamente dopo la rimozione del pallone in sala operatoria.

In entrambi i bracci, tutti i pazienti avranno un catetere urinario a permanenza e riceveranno profilassi antibiotica (amoxicillina-acido clavulanico e gentamicina) iniziando con l'infusione di Sulprostone e continuando per 48 ore. Le altre componenti della gestione dell'IPPH (rianimazione con fluidi, trasfusioni, rianimazione) saranno conformi alle linee guida nazionali. Se l'emorragia si interrompe, il paziente verrà trasferito a un'unità di cura continua o di monitoraggio post-intervento. Il monitoraggio sarà condotto dallo sperimentatore che ha incluso il paziente. Il 2° giorno dopo il parto verrà prelevato un campione di sangue venoso per misurare i valori di emoglobina ed ematocrito. I dati verranno inseriti man mano che vengono raccolti durante tutta la sperimentazione con il software Cleanweb.

La durata della partecipazione di ogni paziente inclusa nello studio sarà dall'inclusione fino alla visita postpartum, o un massimo di circa 8 settimane dopo il parto. La durata massima del trattamento in studio sarà di 24 ore per ciascun paziente incluso nel protocollo.

La durata totale della sperimentazione sarà di 36 mesi di cui 24 mesi di inclusione del paziente: i primi 4 mesi, prima dell'inizio del periodo di inclusione, saranno dedicati alla formazione del personale all'uso del sistema di tamponamento con palloncino e al rispetto del protocollo di sperimentazione e gli 8 mesi successivi alla fine del periodo di inclusione saranno utilizzati per finalizzare la raccolta dei dati, pulire il database e analizzarlo.