Pressione di guida e EFL in cardiochirurgia per adulti

Durante l'anestesia generale, la capacità funzionale residua (FRC) è ridotta. Se la FRC è inferiore al volume minimo richiesto per mantenere l'apertura delle vie aeree (capacità di chiusura), si ha un dereclutamento del parenchima polmonare, che porta al fenomeno della limitazione del flusso espiratorio (EFL). Numerosi fattori contribuiscono all'EFL, tra cui l'iperossia, la paralisi muscolare, l'aumento del volume dei fluidi interstiziali e la risposta infiammatoria.

Per stabilire la presenza di EFL in anestesia generale, è stato sviluppato un test noto come test PEEP. È l'improvviso allontanamento di 3 cm H2O dal valore di pressione positiva di fine espirazione (PEEP test): nella EFL la sottrazione della pressione espiratoria non produce un aumento del flusso espiratorio. L'uso di diverse modalità di ventilazione meccanica durante la cardiochirurgia può avere un impatto sull'incidenza di EFL post CEC.

La pressione di guida (DP) è la differenza tra la pressione di plateau (Pplateau) e la pressione positiva di fine espirazione (PEEP) e stima lo sforzo polmonare.

L'end-point primario dello studio sarà:

- Valutare la correlazione di DP ed EFL con PPC in pazienti sottoposti a cardiochirurgia elettiva eseguita con circolazione extracorporea.

L'end-point secondario dello studio sarà:

• Considerare se ci sono fattori associati allo sviluppo di EFL, in particolare comorbilità e modalità di ventilazione durante l'intervento chirurgico;
• Valutare gli esiti come la durata della ventilazione meccanica, la durata della degenza in terapia intensiva (ICU), PaO2/FiO2 alla dimissione dall'ICU, lo sviluppo di complicanze respiratorie, la durata della degenza ospedaliera e la mortalità.

Sarà uno studio prospettico, osservazionale, non farmacologico. Arruolarà 200 pazienti sottoposti a cardiochirurgia elettiva per adulti.

La frequenza respiratoria sarà impostata per mantenere la PaCO2 a valori vicini all'eucapnia. Sarà utilizzato per la ventilazione a pressione controllata (Pinsp ≤ 35 cm H2O) solo se la ventilazione controllata viene raggiunta e supera le pressioni massime delle vie aeree. In questo caso bisognerà verificare che il volume erogato dal ventilatore sia realmente, per tutto il periodo, il volume prescelto. La via inspiratoria sarà composta da O2, aria ed eventualmente anestetico alogenato. La concentrazione di O2 verrà aumentata gradualmente in caso di desaturazione fino a mantenere SpO2 93-95% cercando di non superare la FiO2 di 0.8 se si sceglierà una strategia di ventilazione protettiva.

Lo svezzamento dalla CEC includerà una singola manovra di reclutamento alveolare, in cui la pressione delle vie aeree verrà aumentata a 40 cm H20 per 7 secondi.

Al termine i pazienti saranno trasferiti all'Unità di Terapia Intensiva (ICU) per il monitoraggio post-operatorio. Durante il trasferimento sarà supportato con ventilazione meccanica eseguita manualmente dall'anestesista rianimatore.

L'estubazione in terapia intensiva verrà eseguita secondo il protocollo del centro. Potrebbe essere utilizzata qualsiasi analgesia postoperatoria che fornisca NRS a riposo ≤ 3 e NRS dinamico (tosse) ≤ 4 e consentire una terapia fisica attiva del torace (CPT).

Verranno raccolte le seguenti informazioni:

Nella sezione dedicata ai trattamenti preoperatori saranno inseriti i dati del paziente relativi a:

• Età, peso, altezza, sesso;
• Comorbidità
• Anamnesi respiratoria positiva per: pregressa patologia pleuro-parenchimale nei 30 giorni precedenti l'intervento, pregresso intervento chirurgico al torace, alla pleura o al polmone, presenza di versamento pleurico;
• Storia del fumo di sigarette: Fumo attivo (numero di sigarette), ex fumatore o non fumatore;
• SpO2, PaO2, PaO2 / FiO2, PaCo2 (se disponibile);
• Anamnesi cardiologica (ecocardiografia, ECG, ecc.)
• Altre informazioni sull'anamnesi rilevanti per lo studio

Nella scheda intraoperatoria dedicata verranno raccolti i seguenti dati:

• Incidenza di EFL e parametri di meccanica respiratoria;
• Tipo di intervento chirurgico;
• Tempo al CEC, clamping, cardioplegia, tipo di circuito e ossigenatore;
• Trasfusione di prodotti sanguigni;
• Eventuale somministrazione di farmaci cardio/vasoattivi;
• Durata dell'intervento chirurgico;
• Altre informazioni rilevanti ai fini dello studio.

Nella scheda relativa ai trattamenti post-operatori verranno raccolti i seguenti dati:

• Tempo di ventilazione meccanica postoperatoria;
• complicazioni respiratorie postoperatorie;
• Complicanze postoperatorie non respiratorie (cardiovascolari, infettive, renali, chirurgiche);
• La necessità di reintubazione nel periodo postoperatorio;
• La necessità di supporto ventilatorio (ventilazione non invasiva, ventilazione invasiva) nel periodo postoperatorio;
• Necessità di ricovero in terapia intensiva (previsto, imprevisto, causa del ricovero, durata della degenza);
• Durata della degenza ospedaliera;
• Altre informazioni sul postoperatorio rilevanti per lo studio Lo studio non interferisce con la normale attività anestetica, non prevede variazioni rispetto alle procedure attualmente utilizzate e l'utilizzo del test PEEP non comporta alterazioni fisiopatologiche per il paziente.

I dati saranno raccolti sull'apposito Case Report Form (CRF). Verranno raccolte informazioni anamnestiche, dati chirurgici e dati clinici post-operatori, in particolare parametri respiratori. Le definizioni e l'uso delle misure di esito sono conformi agli standard per le definizioni di esito clinico perioperatorio europeo (EPCO) [Eur J Anaesthesiol 2015; 32:88-105].

I dati saranno analizzati con un software statistico professionale. Verranno eseguite analisi univariate e multivariate. Il test del chi-quadrato verrà utilizzato per le variabili dicotomiche, il test z/t o il test U di Mann-Whitney per le variabili continue, a seconda dei casi. Significatività statistica se p <0,05.