Presión de conducción y EFL en cirugía cardíaca de adultos

Durante la anestesia general, la capacidad residual funcional (FRC) se reduce. Si la FRC es inferior al volumen mínimo necesario para mantener la apertura de las vías aéreas (capacidad de cierre), se produce un desreclutamiento del parénquima pulmonar, dando lugar al fenómeno de limitación del flujo espiratorio (LFE). Numerosos factores contribuyen a la EFL, incluyendo la hiperoxia, la parálisis muscular, el aumento del volumen de los fluidos intersticiales y la respuesta inflamatoria.

Para establecer la presencia de EFL bajo anestesia general, se desarrolló una prueba conocida como prueba PEEP. Es la extracción brusca de 3 cm H2O al valor de presión positiva al final de la espiración (prueba PEEP): en la EFL la sustracción de la presión espiratoria no produce un aumento del flujo espiratorio. El uso de diferentes modalidades de ventilación mecánica durante la cirugía cardíaca puede afectar la incidencia de EFL posterior a CEC.

La presión impulsora (DP) es la diferencia entre la presión meseta (Pplateau) y la presión positiva al final de la espiración (PEEP), y estima la tensión pulmonar.

El punto final primario del estudio será:

- Evaluar la correlación de DP y EFL con PPC en pacientes sometidos a cirugía cardiaca electiva realizada con circulación extracorpórea.

El punto final secundario del estudio será:

• Considere si hay factores asociados con el desarrollo de EFL, especialmente comorbilidades y modo de ventilación durante la cirugía;
• Evalúe resultados como la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en cuidados intensivos (UCI), la PaO2/FiO2 al alta de la UCI, el desarrollo de complicaciones respiratorias, la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad.

Será un estudio prospectivo, observacional, no farmacológico. Inscribirá a 200 pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva para adultos.

La frecuencia respiratoria se establecerá para mantener la PaCO2 en valores cercanos a la eucapnia. Se utilizará ventilación controlada por presión (Pinsp ≤ 35 cm H2O) sólo si se alcanza la ventilación controlada y se superan las presiones máximas en la vía aérea. En este caso será necesario verificar que el volumen entregado por el ventilador sea realmente, para todo el período, el volumen elegido. La vía inspiratoria estará compuesta por O2, aire y quizás el anestésico halogenado. La concentración de O2 se incrementará gradualmente en caso de desaturación hasta mantener SpO2 93-95% tratando de no exceder la FiO2 de 0,8 si se elige una estrategia de ventilación protectora.

El destete del CEC incluirá una sola maniobra de reclutamiento alveolar, en la que se aumentará la presión de la vía aérea a 40 cm H20 durante 7 segundos.

Al finalizar los pacientes serán trasladados a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para seguimiento postoperatorio. Durante el traslado se apoyará con ventilación mecánica realizada manualmente por el anestesista resucitador.

La extubación en UCI se realizará según protocolo del centro. Podría utilizarse cualquier analgesia postoperatoria que proporcione NRS en reposo ≤ 3 y NRS dinámico (tos) ≤ 4 y permita una fisioterapia torácica (CPT) activa.

Se recopilará la siguiente información:

En el apartado dedicado a los tratamientos preoperatorios se incluirán los datos del paciente relacionados con:

• Edad, peso, talla, sexo;
• comorbilidades
• Antecedentes respiratorios positivos de: enfermedad pleural-parenquimatosa previa dentro de los 30 días previos a la intervención, cirugía previa de tórax, pleura o pulmón, presencia de derrame pleural;
• Antecedentes de tabaquismo: Tabaquismo activo (número de cigarrillos), exfumador o no fumador;
• SpO2, PaO 2, PaO 2 / FiO 2, PaCo 2 (si está disponible);
• Historial cardiológico (ecocardiografía, ECG, etc.)
• Otra información del historial médico de relevancia para el estudio

En la pestaña intraoperatoria dedicada se recogerán los siguientes datos:

• Incidencia de EFL y parámetros de mecánica respiratoria;
• Tipo de cirugía;
• Tiempo hasta CEC, pinzamiento, cardioplejía, tipo de circuito y oxigenador;
• transfusión de productos sanguíneos;
• Cualquier administración de fármacos cardio/vasoactivos;
• Duración de la cirugía;
• Otra información relevante para los propósitos del estudio.

En el cronograma sobre los tratamientos postoperatorios se recogerán los siguientes datos:

• Tiempo de ventilación mecánica postoperatoria;
• Complicaciones respiratorias postoperatorias;
• Complicaciones postoperatorias no respiratorias (cardiovasculares, infecciosas, renales, quirúrgicas);
• La necesidad de reintubación en el postoperatorio;
• La necesidad de soporte ventilatorio (ventilación no invasiva, ventilación invasiva) en el postoperatorio;
• Necesidad de hospitalización en cuidados intensivos (esperada, inesperada, causa de hospitalización, duración de la estancia);
• Duración de la estancia hospitalaria;
• Otras informaciones sobre el postoperatorio relevantes para el estudio El estudio no interfiere con la actividad anestésica normal, no prevé variaciones de los procedimientos utilizados actualmente y el uso de la prueba de PEEP no implica cambios fisiopatológicos para el paciente.

Los datos se recopilarán en el Formulario de informe de caso (CRF) correspondiente. Se recopilará información anamnésica, datos sobre cirugía y datos clínicos postoperatorios, en particular parámetros respiratorios. Las definiciones y el uso de medidas de resultado están de acuerdo con los estándares para las definiciones de resultados clínicos perioperatorios europeos (EPCO) [Eur J Anaesthesiol 2015; 32:88-105].

Los datos serán analizados con un software estadístico profesional. Se realizarán análisis univariados y multivariados. Se utilizará la prueba de chi-cuadrado para variables dicotómicas, z-test/t-test o la prueba U de Mann-Whitney para variables continuas, según corresponda. Significación estadística si p <0,05.