Hnací tlak a EFL v kardiochirurgii dospělých

Během celkové anestezie je snížena funkční reziduální kapacita (FRC). Pokud je FRC nižší než minimální objem potřebný k udržení otevření dýchacích cest (uzavírací kapacita), dochází k derecruitmentu plicního parenchymu, což vede k fenoménu omezení výdechového průtoku (EFL). K EFL přispívá řada faktorů, včetně hyperoxie, svalové paralýzy, zvýšení objemu intersticiálních tekutin a zánětlivé odpovědi.

Pro zjištění přítomnosti EFL v celkové anestezii byl vyvinut test známý jako PEEP test. Jde o náhlé odstranění 3 cm H2O na hodnotu pozitivního koncového výdechového tlaku (PEEP test): v EFL odečtení výdechového tlaku nezpůsobí zvýšení výdechového průtoku. Použití různých modalit mechanické ventilace během kardiochirurgie může ovlivnit výskyt EFL po CEC.

Driving Pressure (DP) je rozdíl mezi tlakem v plató (Pplateau) a pozitivním tlakem na konci výdechu (PEEP) a odhaduje zátěž plic.

Primárním konečným bodem studie bude:

- Vyhodnotit korelaci DP a EFL s PPC u pacientů podstupujících elektivní kardiochirurgický výkon s mimotělním oběhem.

Sekundárním cílem studie bude:

• Zvažte, zda existují faktory spojené s rozvojem EFL, zejména komorbidity a ventilační režim během operace;
• Vyhodnoťte výsledky, jako je délka mechanické ventilace, délka pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP), PaO2/ FiO2 při propuštění z JIP, rozvoj respiračních komplikací, délka pobytu v nemocnici a mortalita.

Půjde o prospektivní, observační, nefarmakologickou studii. Zapíše 200 pacientů podstupujících elektivní kardiochirurgický výkon pro dospělé.

Respirační frekvence bude nastavena tak, aby se PaCO2 udržel na hodnotách blízkých eukapnii. K tlakově řízené ventilaci (Pinsp ≤ 35 cm H2O) se použije pouze v případě, že je dosaženo řízené ventilace a překročí se maximální tlaky v dýchacích cestách. V tomto případě bude nutné zkontrolovat, zda objem dodávaný ventilátorem je skutečně po celou dobu zvoleným objemem. Inspirační cesta bude složena z O2, vzduchu a možná i halogenovaného anestetika. Koncentrace O2 bude postupně zvyšována v případě desaturace až k udržení SpO2 93-95% ve snaze nepřekročit FiO2 0,8, pokud bude zvolena ochranná ventilační strategie.

Odstavení od CEC bude zahrnovat jeden alveolární náborový manévr, při kterém se tlak v dýchacích cestách zvýší na 40 cm H20 po dobu 7 sekund.

Na závěr budou pacienti převezeni na jednotku intenzivní péče (JIP) k pooperačnímu sledování. Během přesunu bude podporována mechanická ventilace prováděná ručně anesteziologem resuscitátorem.

Extubace na JIP proběhne dle protokolu centra. Může být použita jakákoli pooperační analgezie, která poskytuje NRS v klidu ≤ 3 a dynamickou NRS (kašel) ≤ 4 a umožňuje aktivní fyzikální terapii hrudníku (CPT).

Budou shromažďovány následující informace:

V části věnované předoperačním pamlskům se budou hodit údaje o pacientovi týkající se:

• Věk, váha, výška, pohlaví;
• Komorbidity
• Pozitivní respirační anamnéza: předchozí onemocnění pleurálního parenchymu během 30 dnů před výkonem, předchozí operace hrudníku, pohrudnice nebo plic, přítomnost pleurálního výpotku;
• Historie kouření cigaret: Aktivní kouření (počet cigaret), bývalý kuřák nebo nekuřák;
• SpO2, PaO 2, PaO 2 / FiO 2, PaCo 2 (pokud je k dispozici);
• Kardiologická anamnéza (echokardiografie, EKG atd.)
• Další informace o anamnéze relevantní pro studii

Na vyhrazené vnitrooperační záložce budou shromažďovány následující údaje:

• Výskyt EFL a parametrů respirační mechaniky;
• Typ operace;
• Doba do CEC, sevření, kardioplegie, typ okruhu a oxygenátoru;
• Transfuze krevních produktů;
• Jakékoli podávání kardio / vazoaktivních léků;
• Délka operace;
• Další informace relevantní pro účely studie.

V rozvrhu pooperačních pochoutek budou shromažďovány následující údaje:

• Doba pooperační mechanické ventilace;
• Pooperační respirační komplikace;
• Pooperační nerespirační komplikace (kardiovaskulární, infekční, ledvinové, chirurgické);
• Potřeba re-intubace v pooperačním období;
• Potřeba ventilační podpory (neinvazivní ventilace, invazivní ventilace) v pooperačním období;
• Potřeba hospitalizace v intenzivní péči (očekávaná, neočekávaná, příčina hospitalizace, délka pobytu);
• Délka pobytu v nemocnici;
• Další informace o pooperačním období relevantní pro studii Studie nenarušuje běžnou anestetickou aktivitu, nepočítá s odchylkami od aktuálně používaných postupů a použití PEEP testu nezahrnuje pro pacienta patofyziologické změny.

Údaje budou shromažďovány na příslušném formuláři pro hlášení případu (CRF). Budou shromažďovány anamnestické informace, údaje o operaci a pooperační klinické údaje, zejména respirační parametry. Definice a použití výsledků měření jsou v souladu se standardy pro definice evropského perioperačního klinického výsledku (EPCO) [Eur J Anaesthesiol 2015; 32:88-105].

Data budou analyzována profesionálním statistickým softwarem. Bude provedena jednorozměrná a vícerozměrná analýza. Pro dichotomické proměnné bude použit chí-kvadrát test, pro spojité proměnné z-test/t-test nebo Mann-Whitney U-test. Statistická významnost, pokud p <0,05.