Tomografia a emissione di positroni/Risonanza magnetica nella stenosi aortica (PASS)

La stenosi aortica è la malattia valvolare più comune che richiede un intervento chirurgico nel mondo occidentale. È caratterizzata da una progressiva calcificazione e fibrosi dei lembi valvolari e da un'apertura limitata della valvola. Ciò a sua volta espone il muscolo cardiaco (ventricolo sinistro) a una pressione crescente che porta ad un ispessimento del muscolo cardiaco (ipertrofia ventricolare sinistra, LVH) per normalizzare lo stress della parete e mantenere la gittata cardiaca (volume sistolico). L’unico trattamento disponibile è il sollievo dal sovraccarico pressorio mediante sostituzione chirurgica o mininvasiva della valvola (TAVI).

L'amiloidosi da transtiretina (TTR) è una condizione caratterizzata dal deposito della proteina insolubile transtiretina (un piccolo tetramero proteico prodotto nel fegato) in vari tessuti, prevalentemente nel cuore. Sebbene esistano forme ereditarie causate da mutazioni specifiche del gene TTR, la maggior parte dei casi si verifica in soggetti anziani con TTR non mutato (wild-type). Il riscontro di placche TTR negli anziani è relativamente comune; in uno studio post-mortem il 22-25% dei pazienti di età superiore agli 80 anni presentava segni di deposito di amiloide a livello cardiaco. Tuttavia, in una piccola percentuale di individui si verifica un significativo e progressivo accumulo di amiloide che porta all’ispessimento del muscolo cardiaco e all’insufficienza cardiaca. Nessun trattamento medico è attualmente autorizzato, sebbene diversi agenti siano in fasi avanzate di sperimentazione clinica.

Poiché entrambe le condizioni di cui sopra sono sempre più comuni nella popolazione anziana e caratterizzate da un aumento dell’ispessimento del muscolo cardiaco, esiste la possibilità che coesistano senza essere riconosciute nei singoli pazienti. La prevalenza dell'amiloidosi cardiaca nelle popolazioni cliniche con stenosi aortica significativa non è nota, tuttavia piccoli studi hanno stimato che si aggiri intorno al 6-29%. Altri dati hanno suggerito che i pazienti con stenosi aortica e concomitante amiloidosi cardiaca hanno una prognosi avversa anche nonostante l’AVR. È quindi importante identificare i pazienti con stenosi aortica con amiloidosi coesistente sia in termini di previsione della prognosi sia perché può influenzare le decisioni sull'opportunità di procedere all'intervento valvolare.

La PET/MR è una tecnica emergente, che combina l'eccellente risoluzione temporale e spaziale della MRI con la sensibilità dell'imaging molecolare della PET. La PET/RM presenta vantaggi significativi rispetto alla PET/CT (l'approccio attualmente più ampiamente utilizzato) in quanto offre una caratterizzazione superiore dei tessuti, una migliore correzione del movimento cardiaco e respiratorio e importanti riduzioni dell'esposizione alle radiazioni. Sebbene vi siano preoccupazioni sulla sua capacità di fornire una correzione affidabile dell'attenuazione dei dati PET, questi problemi sembrano essere stati ampiamente superati con le recenti tecniche proposte dal nostro gruppo. La RM è anche più adatta all'imaging di alcuni tessuti del corpo rispetto alla TC, compreso il miocardio ventricolare sinistro.

Nella stenosi aortica, la risonanza magnetica è diventata la tecnica gold standard per l'esame del muscolo cardiaco (miocardio) con la capacità unica di valutare la sua composizione tissutale. In particolare, sia le tecniche di late gadolinium Enhancement (LGE) che quelle basate sulla mappatura T1 sono in grado di rilevare cicatrici cardiache (fibrosi) che agiscono come biomarcatori di scompenso ventricolare sinistro e sono fortemente associate a scarsi risultati per i pazienti. La CMR è anche la tecnica non invasiva gold standard per il rilevamento dell'amiloide cardiaca, che è associata sia a un modello caratteristico di LGE che a valori T1 nativi elevati. Tuttavia attualmente non è possibile distinguere tra i due diversi tipi di amiloidosi cardiaca TTR e AL, che hanno prognosi e trattamenti diversi. Studi preliminari condotti dal nostro gruppo hanno suggerito che 18F-NaF PET quando aggiunto a CMR può fare questa distinzione sulla base del fatto che questo tracciante si lega ai depositi di TTR ma non ai depositi di AL, potrebbe essere in grado di differenziare tra i due. È importante sottolineare che abbiamo utilizzato lo stesso tracciante PET anche come marcatore dell'attività di calcificazione nella valvola aortica, dimostrando la sua capacità di predire la progressione della malattia e gli eventi cardiaci.

In questo studio, valuteremo se la PET/MR possa essere utilizzata come imaging "one-stop" nella stenosi aortica in cui si sta prendendo in considerazione l'intervento valvolare per valutare in dettaglio le proprietà funzionali e strutturali sia della valvola che del miocardio e identificare casi di significativi deposizione di amiloide TTR cardiaca.