Pozitronová emisní tomografie / magnetická rezonance u aortální stenózy (PASS)

Aortální stenóza je nejčastější chlopenní onemocnění vyžadující chirurgický zákrok v západním světě. Je definována progresivní kalcifikací a fibrózou cípů chlopně a omezeným otevíráním chlopně. To zase vystavuje srdeční sval (levá komora) zvyšujícímu se tlaku, což vede k ztluštění srdečního svalu (hypertrofie levé komory, LVH), aby se normalizoval stres stěny a udržoval se srdeční výdej (úderový objem). Jedinou dostupnou léčbou je zmírnění tlakového přetížení chirurgickou nebo minimálně invazivní náhradou chlopně (TAVI).

Transthyretinová (TTR) amyloidóza je stav charakterizovaný ukládáním nerozpustného transtyretinového proteinu (malý proteinový tetramer produkovaný v játrech) v různých tkáních, převážně v srdci. Přestože existují dědičné formy způsobené specifickými mutacemi genu TTR, většina případů se vyskytuje u starších jedinců s nemutovaným TTR (wild-type). Nález TTR plaků u starších jedinců je poměrně častý; v postmortální studii mělo 22–25 % pacientů starších 80 let známky srdečního ukládání amyloidu. U malého procenta jedinců však dochází k významné progresivní akumulaci amyloidu, která vede k ztluštění srdečního svalu a srdečnímu selhání. V současnosti nejsou licencovány žádné léčebné postupy, ačkoli několik látek je v pokročilé fázi klinických studií.

Vzhledem k tomu, že oba výše uvedené stavy jsou stále častější u starší populace a jsou charakterizovány zvýšeným ztluštěním srdečního svalu, existuje možnost jejich koexistence, která není u jednotlivých pacientů rozpoznána. Prevalence srdeční amyloidózy v klinických populacích s významnou aortální stenózou není známa, ale malé série se odhadují někde v oblasti 6–29 %. Další údaje naznačují, že pacienti s aortální stenózou a souběžnou srdeční amyloidózou mají nepříznivou prognózu i přes AVR. Je proto důležité identifikovat pacienty s aortální stenózou s koexistující amyloidózou jak z hlediska predikce prognózy, tak i proto, že může ovlivnit rozhodnutí, zda přistoupit k intervenci chlopně.

PET/MR je nově vznikající technika, která kombinuje vynikající časové a prostorové rozlišení MRI s citlivým molekulárním zobrazováním PET. PET/MR má významné výhody oproti PET/CT (v současnosti více používaný přístup) v tom, že nabízí vynikající charakterizaci tkání, zlepšenou korekci srdečního a respiračního pohybu a výrazné snížení radiační expozice. I když existují obavy ohledně jeho schopnosti poskytovat spolehlivou korekci útlumu dat PET, zdá se, že tyto problémy byly do značné míry překonány nedávnými technikami navrženými naší skupinou. MR je také přirozenější pro zobrazení určitých tkání v těle ve srovnání s CT včetně myokardu levé komory.

U aortální stenózy se MRI stala zlatým standardem pro vyšetření srdečního svalu (myokardu) s jedinečnou schopností posoudit jeho tkáňové složení. Zejména techniky pozdního zesílení gadolinia (LGE) a techniky založené na mapování T1 jsou schopny detekovat zjizvení srdce (fibrózu), které působí jako biomarkery dekompenzace levé komory a jsou silně spojeny se špatnými výsledky pacientů. CMR je také zlatým standardem neinvazivní techniky pro detekci srdečního amyloidu, která je spojena jak s charakteristickým vzorem LGE, tak s vysokými nativními hodnotami T1. V současné době však není schopen rozlišit dva různé typy srdeční amyloidní TTR a AL amyloidózy, které mají různé prognózy a léčbu. Předběžné studie provedené naší skupinou naznačují, že 18F-NaF PET po přidání k CMR může toto rozlišení provést na základě toho, že tento indikátor se váže na depozita TTR, ale ne na depozita AL, může být schopen mezi nimi rozlišit. Důležité je, že jsme také použili stejný PET indikátor jako marker kalcifikační aktivity v aortální chlopni, což prokazuje její schopnost předpovídat progresi onemocnění a srdeční příhody.

V této studii budeme zkoumat, zda by PET/MR mohlo být použito jako „one-stop“ zobrazení u aortální stenózy, u které se zvažuje intervence chlopně, aby bylo možné podrobně posoudit funkční a strukturální vlastnosti chlopně i myokardu a identifikovat případy významných srdeční depozice amyloidu TTR.