Anticoagulanti orali diretti in pazienti con fibrillazione atriale (DOAC vs DOAC)

L'obiettivo di questo studio è valutare la sicurezza e l'efficacia degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) per la prevenzione dell'ictus nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (FA).

Verrà utilizzato un approccio basato su protocollo comune per condurre studi di coorte retrospettivi utilizzando dati sanitari amministrativi provenienti da nove giurisdizioni (le province canadesi di Alberta, British Columbia, Manitoba, Nuova Scozia, Ontario, Quebec, Saskatchewan, nonché il Regno Unito (Regno Unito ) Clinical Practice Research Datalink (CPRD) e Stati Uniti (US) Marketscan). In breve, i database canadesi includono dati a livello di popolazione sulla fatturazione dei medici, diagnosi e procedure da estratti di dimissioni ospedaliere e dispense per farmaci da prescrizione. I dati in Alberta, Nuova Scozia e Ontario saranno limitati ai pazienti di età pari o superiore a 65 anni, poiché i dati di prescrizione non sono disponibili per i pazienti più giovani. Il CPRD è un database clinico rappresentativo della popolazione del Regno Unito e contiene le registrazioni dei pazienti visitati presso oltre 680 studi di medicina generale nel Regno Unito; questi dati saranno collegati al database Hospital Episode Statistics (HES), che contiene dati diagnostici e procedurali in ospedale. US MarketScan include individui e persone a loro carico coperti da grandi piani di assicurazione sanitaria dei datori di lavoro statunitensi e organizzazioni pubbliche e governative.

In ciascuna giurisdizione, gli investigatori riuniranno una coorte di base che include tutti i pazienti a cui è stato recentemente prescritto un DOAC per la prevenzione dell'ictus nella FA. Il periodo di studio sarà dalla data della prima approvazione del DOAC per la prevenzione dell'ictus nella FA in ogni centro alla data dell'ultima disponibilità di dati in ogni centro. Tutti i pazienti a cui è stato recentemente dispensato un DOAC (cioè senza prescrizione di alcun anticoagulante orale nell'anno precedente) con una diagnosi di FA nei 3 anni precedenti la data della prescrizione potranno essere inclusi nelle coorti dello studio, dato che presentano nessun criterio di esclusione. La data di ingresso nella coorte di studio sarà definita dalla data di prescrizione (per CPRD) o dispensa (per tutti gli altri centri) del nuovo DOAC. I pazienti saranno censurati al più presto dopo il decesso, la fine della copertura sanitaria o la fine del periodo di studio, a seconda di quale evento si verifichi per primo.

L'esposizione a un DOAC sarà definita come una nuova prescrizione per un DOAC (apixaban, dabigatran, rivaroxaban) alla data di ingresso nella coorte. Gli investigatori useranno un'analisi analoga a un approccio per intenzione di trattare. L'esito primario sarà definito come un ricovero in ospedale o una visita al pronto soccorso per ictus ischemico o embolizzazione sistemica. Gli esiti secondari saranno: 1) sanguinamento maggiore; 2) un composto di ictus (ischemico o emorragico), embolizzazione sistemica, sanguinamento maggiore o mortalità per tutte le cause; 3) infarto del miocardio; 4) sanguinamento gastrointestinale; 5) sanguinamento intracranico; e 6) mortalità per tutte le cause.

La coorte dello studio sarà analizzata utilizzando un disegno di coorte abbinato. In ciascun centro partecipante, verranno assemblate tre distinte coorti di studio, una per ciascuno dei seguenti confronti, nidificate nella stessa coorte di base: 1) dabigatran vs. rivaroxaban, 2) dabigatran vs. apixaban e 3) rivaroxaban vs. apixaban. Gli utenti DOAC saranno abbinati 1:1 agli utenti DOAC in base a sesso, età, data di ingresso nella coorte e punteggio di propensione (che sarà costruito utilizzando un modello di regressione logistica multivariabile che stima le probabilità di essere trattati con DOAC, aggiustando per un numero di pre covariate identificate per tenere conto delle differenze di base al momento dell'ingresso nella coorte). Saranno utilizzati modelli di regressione dei rischi proporzionali di Cox per stimare i rapporti di rischio aggiustati (HR) e i corrispondenti intervalli di confidenza al 95% (IC) per l'ictus ischemico o l'embolizzazione sistemica nelle tre coorti. Le meta-analisi dei risultati sito-specifici saranno eseguite utilizzando modelli a effetti casuali. Come analisi secondarie, l'esito composito sarà stratificato per età (<85 e ≥85) e sesso. Inoltre, verrà eseguita un'analisi come trattata utilizzando la probabilità inversa dei pesi di censura (IPCW) per tenere conto della censura non casuale.