Anticoagulants oraux directs chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (AOD vs AOD)

L'objectif de cette étude est d'évaluer l'innocuité et l'efficacité des anticoagulants oraux directs (AOD) pour la prévention des AVC chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire.

Une approche de protocole commun sera utilisée pour mener des études de cohorte rétrospectives à l'aide de données administratives sur les soins de santé de neuf juridictions (les provinces canadiennes de l'Alberta, de la Colombie-Britannique, du Manitoba, de la Nouvelle-Écosse, de l'Ontario, du Québec, de la Saskatchewan, ainsi que le Royaume-Uni (UK ) Clinical Practice Research Datalink (CPRD) et Marketscan des États-Unis). En bref, les bases de données canadiennes comprennent des données au niveau de la population sur la facturation des médecins, les diagnostics et les procédures tirés des résumés de sortie des hôpitaux et les dispensations de médicaments sur ordonnance. Les données en Alberta, en Nouvelle-Écosse et en Ontario seront limitées aux patients âgés de 65 ans et plus, car les données sur les ordonnances ne sont pas disponibles pour les patients plus jeunes. Le CPRD est une base de données clinique représentative de la population britannique et contient les dossiers des patients vus dans plus de 680 cabinets de médecins généralistes au Royaume-Uni ; ces données seront liées à la base de données Hospital Episode Statistics (HES), qui contient des données sur les diagnostics et les procédures à l'hôpital. US MarketScan inclut les particuliers et les personnes à leur charge couverts par les grands régimes d'assurance maladie des employeurs américains, ainsi que les organisations gouvernementales et publiques.

Dans chaque juridiction, les chercheurs rassembleront une cohorte de base qui comprend tous les patients nouvellement prescrits un AOD pour la prévention des AVC dans la FA. La période d'étude s'étendra de la date de la première approbation du DOAC pour la prévention des AVC dans la FA sur chaque site à la date de disponibilité des dernières données sur chaque site. Tous les patients nouvellement dispensés d'un AOD (c'est-à-dire sans ordonnance d'anticoagulant oral au cours de l'année précédente) avec un diagnostic de FA dans les 3 ans précédant la date de la prescription seront éligibles pour être inclus dans les cohortes de l'étude, étant donné qu'ils présentent aucun critère d'exclusion. La date d'entrée dans la cohorte de l'étude sera définie par la date de prescription (pour le CPRD) ou de dispensation (pour tous les autres sites) du AOD nouvellement prescrit. Les patients seront censurés au plus tôt au décès, à la fin de la couverture médicale ou à la fin de la période d'étude, selon la première éventualité.

L'exposition à un AOD sera définie comme une nouvelle prescription d'un AOD (apixaban, dabigatran, rivaroxaban) à la date d'entrée dans la cohorte. Les enquêteurs utiliseront une analyse analogue à une approche en intention de traiter. Le résultat principal sera défini comme une hospitalisation ou une visite au service des urgences pour un AVC ischémique ou une embolisation systémique. Les critères de jugement secondaires seront : 1) saignement majeur ; 2) un composite d'accident vasculaire cérébral (ischémique ou hémorragique), d'embolisation systémique, d'hémorragie majeure ou de mortalité toutes causes confondues ; 3) infarctus du myocarde ; 4) saignement gastro-intestinal ; 5) saignement intracrânien ; et 6) mortalité toutes causes confondues.

La cohorte de l'étude sera analysée à l'aide d'un plan de cohorte appariée. Dans chaque site participant, trois cohortes d'étude distinctes seront constituées, une pour chacune des comparaisons suivantes, imbriquées dans la même cohorte de base : 1) dabigatran vs rivaroxaban, 2) dabigatran vs apixaban, et 3) rivaroxaban vs apixaban. Les utilisateurs de DOAC seront appariés 1: 1 aux utilisateurs de DOAC sur le sexe, l'âge, la date d'entrée de la cohorte et le score de propension (qui sera construit à l'aide d'un modèle de régression logistique multivariable estimant les chances d'être traité avec des DOAC, tout en ajustant pour un certain nombre de pré -covariables identifiées pour tenir compte des différences de base au moment de l'entrée dans la cohorte). Des modèles de régression des risques proportionnels de Cox seront utilisés pour estimer les risques relatifs (RR) ajustés et les intervalles de confiance (IC) à 95 % correspondants pour l'AVC ischémique ou l'embolisation systémique dans les trois cohortes. Des méta-analyses des résultats spécifiques au site seront effectuées à l'aide de modèles à effets aléatoires. En tant qu'analyses secondaires, le résultat composite sera stratifié selon l'âge (<85 et ≥85) et le sexe. De plus, une analyse telle que traitée utilisant la probabilité inverse des poids de censure (IPCW) sera effectuée pour tenir compte de la censure non aléatoire.