Anticoagulantes orales directos en pacientes con fibrilación auricular (DOAC frente a DOAC)

El objetivo de este estudio es evaluar la seguridad y la eficacia de los anticoagulantes orales directos (ACOD) para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular.

Se utilizará un enfoque de protocolo común para realizar estudios de cohortes retrospectivos utilizando datos administrativos de atención médica de nueve jurisdicciones (las provincias canadienses de Alberta, Columbia Británica, Manitoba, Nueva Escocia, Ontario, Quebec, Saskatchewan, así como el Reino Unido (UK ) Clinical Practice Research Datalink (CPRD) y Marketscan de Estados Unidos (EE. UU.). Brevemente, las bases de datos canadienses incluyen datos a nivel de población sobre facturación médica, diagnósticos y procedimientos de resúmenes de altas hospitalarias y dispensaciones de medicamentos recetados. Los datos en Alberta, Nueva Escocia y Ontario se limitarán a pacientes de 65 años o más, ya que los datos de prescripción no están disponibles para pacientes más jóvenes. El CPRD es una base de datos clínica que es representativa de la población del Reino Unido y contiene los registros de pacientes atendidos en más de 680 prácticas de médicos generales en el Reino Unido; estos datos se vincularán a la base de datos de Estadísticas de episodios hospitalarios (HES), que contiene datos de procedimientos y diagnósticos en el hospital. US MarketScan incluye personas y sus dependientes cubiertos por grandes planes de seguro de salud de empleadores de EE. UU. y organizaciones gubernamentales y públicas.

En cada jurisdicción, los investigadores reunirán una cohorte base que incluya a todos los pacientes a los que se les recetó recientemente un DOAC para la prevención de accidentes cerebrovasculares en la FA. El período de estudio será desde la fecha de la primera aprobación del DOAC para la prevención de accidentes cerebrovasculares en FA en cada sitio hasta la fecha de disponibilidad de datos más reciente en cada sitio. Todos los pacientes a los que se les dispensó recientemente un DOAC (es decir, sin prescripción de ningún anticoagulante oral en el año anterior) con un diagnóstico de FA dentro de los 3 años anteriores a la fecha de la prescripción serán elegibles para ser incluidos en las cohortes del estudio, dado que presentan sin criterios de exclusión. La fecha de ingreso a la cohorte del estudio se definirá por la fecha de prescripción (para CPRD) o dispensación (para todos los demás sitios) del DOAC recién prescrito. Los pacientes serán censurados lo antes posible entre la muerte, el final de la cobertura de atención médica o el final del período de estudio, lo que ocurra primero.

La exposición a un DOAC se definirá como una nueva prescripción de un DOAC (apixabán, dabigatrán, rivaroxabán) en la fecha de ingreso a la cohorte. Los investigadores utilizarán un análisis análogo a un enfoque de intención de tratar. El resultado primario se definirá como una hospitalización o una visita al servicio de urgencias por accidente cerebrovascular isquémico o embolización sistémica. Los resultados secundarios serán: 1) sangrado mayor; 2) una combinación de accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico), embolización sistémica, hemorragia mayor o mortalidad por todas las causas; 3) infarto de miocardio; 4) sangrado gastrointestinal; 5) sangrado intracraneal; y 6) mortalidad por todas las causas.

La cohorte del estudio se analizará utilizando un diseño de cohorte emparejado. En cada centro participante, se reunirán tres cohortes de estudio distintas, una para cada una de las siguientes comparaciones, anidadas en la misma cohorte base: 1) dabigatrán frente a rivaroxabán, 2) dabigatrán frente a apixabán y 3) rivaroxabán frente a apixabán. Los usuarios de DOAC se emparejarán 1:1 con los usuarios de DOAC en sexo, edad, fecha de ingreso a la cohorte y puntaje de propensión (que se construirá utilizando un modelo de regresión logística multivariable que estima las probabilidades de ser tratado con DOAC, mientras se ajusta por una cantidad de pre -covariables identificadas para tener en cuenta las diferencias de referencia en el momento de la entrada en la cohorte). Se utilizarán modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para estimar los cocientes de riesgos (HR) ajustados y los correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95 % para el accidente cerebrovascular isquémico o la embolización sistémica en las tres cohortes. Se realizarán metanálisis de los resultados específicos del sitio utilizando modelos de efectos aleatorios. Como análisis secundarios, el resultado compuesto se estratificará por edad (<85 y ≥85) y sexo. Además, se realizará un análisis de tratamiento utilizando la probabilidad inversa de pesos de censura (IPCW) para tener en cuenta la censura no aleatoria.