Direkte orale Antikoagulanzien bei Patienten mit Vorhofflimmern (DOAK vs. DOAK)

Das Ziel dieser Studie ist die Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit von direkten oralen Antikoagulanzien (DOACs) zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (AF).

Ein Common-Protocol-Ansatz wird verwendet, um retrospektive Kohortenstudien unter Verwendung von administrativen Gesundheitsdaten aus neun Gerichtsbarkeiten (den kanadischen Provinzen Alberta, British Columbia, Manitoba, Nova Scotia, Ontario, Quebec, Saskatchewan sowie dem Vereinigten Königreich (UK ) Clinical Practice Research Datalink (CPRD) und Marketscan der Vereinigten Staaten (US). Kurz gesagt, die kanadischen Datenbanken enthalten Daten auf Bevölkerungsebene zu Arztabrechnungen, Diagnosen und Verfahren aus Krankenhausentlassungen und Ausnahmegenehmigungen für verschreibungspflichtige Medikamente. Die Daten in Alberta, Nova Scotia und Ontario werden auf Patienten ab 65 Jahren beschränkt, da für jüngere Patienten keine Verschreibungsdaten verfügbar sind. Das CPRD ist eine klinische Datenbank, die repräsentativ für die britische Bevölkerung ist und die Aufzeichnungen von Patienten enthält, die in über 680 Allgemeinarztpraxen im Vereinigten Königreich behandelt wurden; diese Daten werden mit der Datenbank „Hospital Episode Statistics“ (HES) verknüpft, die Diagnose- und Verfahrensdaten im Krankenhaus enthält. US MarketScan umfasst Personen und ihre Angehörigen, die von großen US-amerikanischen Arbeitgeber-Krankenversicherungsplänen abgedeckt sind, sowie staatliche und öffentliche Organisationen.

In jeder Gerichtsbarkeit werden die Prüfärzte eine Basiskohorte zusammenstellen, die alle Patienten umfasst, denen neu ein DOAK zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern verschrieben wurde. Der Studienzeitraum erstreckt sich vom Datum der ersten DOAC-Zulassung zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern an jedem Standort bis zum Datum der neuesten Datenverfügbarkeit an jedem Standort. Alle Patienten, denen neu ein DOAK verabreicht wurde (d. h. ohne Verschreibung eines oralen Antikoagulans im Vorjahr) und bei denen innerhalb von 3 Jahren vor dem Datum der Verschreibung Vorhofflimmern diagnostiziert wurde, können in die Studienkohorten aufgenommen werden, sofern sie anwesend sind keine Ausschlusskriterien. Das Datum des Eintritts in die Studienkohorte wird durch das Verschreibungsdatum (für CPRD) oder das Dispensdatum (für alle anderen Zentren) des neu verschriebenen DOAK definiert. Patienten werden zum frühesten Zeitpunkt des Todes, des Endes der Krankenversicherung oder des Studienzeitraums zensiert, je nachdem, was zuerst eintritt.

Die Exposition gegenüber einem DOAK wird als neue Verordnung für ein DOAK (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban) am Datum des Kohorteneintritts definiert. Die Ermittler werden eine Analyse analog zu einem Intention-to-Treat-Ansatz verwenden. Das primäre Ergebnis wird als Krankenhausaufenthalt oder Besuch in der Notaufnahme wegen ischämischem Schlaganfall oder systemischer Embolisation definiert. Die sekundären Folgen sind: 1) schwere Blutungen; 2) eine Kombination aus Schlaganfall (ischämisch oder hämorrhagisch), systemischer Embolisation, schwerer Blutung oder Gesamtmortalität; 3) Myokardinfarkt; 4) gastrointestinale Blutung; 5) intrakranielle Blutung; und 6) Gesamtmortalität.

Die Studienkohorte wird mit einem Matched-Cohort-Design analysiert. An jedem teilnehmenden Zentrum werden drei unterschiedliche Studienkohorten zusammengestellt, eine für jeden der folgenden Vergleiche, die in derselben Basiskohorte verschachtelt sind: 1) Dabigatran vs. Rivaroxaban, 2) Dabigatran vs. Apixaban und 3) Rivaroxaban vs. Apixaban. DOAC-Benutzer werden 1:1 mit DOAC-Benutzern in Bezug auf Geschlecht, Alter, Kohorteneintrittsdatum und Neigungswert abgeglichen (der unter Verwendung eines multivariablen logistischen Regressionsmodells erstellt wird, das die Wahrscheinlichkeit einer Behandlung mit DOACs schätzt und gleichzeitig eine Reihe von Pre -identifizierte Kovariaten, um Baseline-Unterschiede zum Zeitpunkt des Kohorteneintritts zu berücksichtigen). Cox-proportionale Hazard-Regressionsmodelle werden verwendet, um angepasste Hazard Ratios (HRs) und entsprechende 95 % Konfidenzintervalle (CIs) für ischämischen Schlaganfall oder systemische Embolisation in den drei Kohorten zu schätzen. Metaanalysen der standortspezifischen Ergebnisse werden unter Verwendung von Zufallseffektmodellen durchgeführt. Als Sekundäranalyse wird das zusammengesetzte Ergebnis nach Alter (<85 und ≥85) und Geschlecht stratifiziert. Zusätzlich wird eine As- Treated-Analyse unter Verwendung von inverser Wahrscheinlichkeit von Zensierungsgewichten (IPCW) durchgeführt, um die nicht zufällige Zensierung zu berücksichtigen.