Anticoagulantes orais diretos em pacientes com fibrilação atrial (DOACs vs DOACs)

O objetivo deste estudo é avaliar a segurança e eficácia dos anticoagulantes orais diretos (DOACs) para a prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial (FA) não valvular.

Uma abordagem de protocolo comum será usada para conduzir estudos de coorte retrospectivos usando dados administrativos de saúde de nove jurisdições (as províncias canadenses de Alberta, British Columbia, Manitoba, Nova Escócia, Ontário, Quebec, Saskatchewan, bem como o Reino Unido (UK ) Clinical Practice Research Datalink (CPRD) e Marketscan dos Estados Unidos (EUA). Resumidamente, os bancos de dados canadenses incluem dados em nível populacional sobre faturamento médico, diagnósticos e procedimentos de resumos de altas hospitalares e dispensas de medicamentos prescritos. Os dados em Alberta, Nova Escócia e Ontário serão restritos a pacientes com 65 anos ou mais, pois os dados de prescrição não estão disponíveis para pacientes mais jovens. O CPRD é um banco de dados clínico representativo da população do Reino Unido e contém os registros de pacientes atendidos em mais de 680 clínicas de clínica geral no Reino Unido; esses dados serão vinculados ao banco de dados de Estatísticas de Episódios Hospitalares (HES), que contém diagnósticos hospitalares e dados de procedimentos. O US MarketScan inclui indivíduos e seus dependentes cobertos por planos de seguro de saúde de grandes empregadores dos EUA e organizações governamentais e públicas.

Em cada jurisdição, os investigadores montarão uma coorte base que inclui todos os pacientes recentemente prescritos com DOAC para prevenção de AVC na FA. O período do estudo será a partir da data da primeira aprovação do DOAC para prevenção de AVC em FA em cada local até a data da última disponibilidade de dados em cada local. Todos os pacientes recentemente dispensados ​​de um DOAC (ou seja, sem prescrição de qualquer anticoagulante oral no ano anterior) com diagnóstico de FA nos 3 anos anteriores à data da prescrição serão elegíveis para serem incluídos nas coortes do estudo, desde que apresentem sem critérios de exclusão. A data de entrada na coorte do estudo será definida pela data de prescrição (para CPRD) ou dispensação (para todos os outros locais) do novo DOAC prescrito. Os pacientes serão censurados no início da morte, no final da cobertura de saúde ou no final do período do estudo, o que ocorrer primeiro.

A exposição a um DOAC será definida como uma nova prescrição de um DOAC (apixabana, dabigatrana, rivaroxabana) na data de entrada na coorte. Os investigadores usarão uma análise análoga a uma abordagem de intenção de tratar. O desfecho primário será definido como internação ou visita ao pronto-socorro por acidente vascular cerebral isquêmico ou embolização sistêmica. Os desfechos secundários serão: 1) sangramento maior; 2) um composto de acidente vascular cerebral (isquêmico ou hemorrágico), embolização sistêmica, sangramento maior ou mortalidade por todas as causas; 3) infarto do miocárdio; 4) sangramento gastrointestinal; 5) hemorragia intracraniana; e 6) mortalidade por todas as causas.

A coorte do estudo será analisada usando um projeto de coorte combinado. Em cada local participante, serão montadas três coortes de estudo distintas, uma para cada uma das seguintes comparações, aninhadas na mesma coorte base: 1) dabigatrana x rivaroxabana, 2) dabigatrana x apixabana e 3) rivaroxabana x apixabana. Os usuários de DOAC serão comparados 1:1 aos usuários de DOAC em sexo, idade, data de entrada na coorte e pontuação de propensão (que será construída usando um modelo de regressão logística multivariável que estima as chances de ser tratado com DOACs, enquanto ajusta para um número de pré- covariáveis ​​identificadas para contabilizar as diferenças da linha de base no momento da entrada da coorte). Modelos de regressão de riscos proporcionais de Cox serão usados ​​para estimar os índices de riscos ajustados (HRs) e correspondentes intervalos de confiança (ICs) de 95% para acidente vascular cerebral isquêmico ou embolização sistêmica nas três coortes. Meta-análises dos resultados específicos do local serão realizadas usando modelos de efeitos aleatórios. Como análises secundárias, o desfecho composto será estratificado por idade (<85 e ≥85) e sexo. Além disso, será realizada uma análise conforme usando a probabilidade inversa dos pesos de censura (IPCW) para contabilizar a censura não aleatória.