Preservazione della vescica mediante radioterapia e immunoterapia nel carcinoma della vescica non muscolo-invasivo non responsivo al BCG (PREVERT)

Circa due terzi dei casi di cancro alla vescica di nuova diagnosi sono tumori della vescica non muscolo-invasivi (NMIBC). Si sostiene che i pazienti con NMIBC ad alto rischio ricevano un corso adiuvante di Bacille Calmette-Guerin (BCG) intravescicale come trattamento di prima linea. Tuttavia, una percentuale sostanziale di pazienti "fallirà" con il BCG. La cistectomia radicale rimane il trattamento di scelta per NMIBC che hanno fallito la terapia intravescicale, ma ci sono situazioni in cui la chirurgia non è fattibile a causa di comorbilità concorrenti o del desiderio del paziente di preservare la vescica. Per questi pazienti, le potenziali opzioni disponibili sono limitate.

Nel MIBC, la radioterapia (RT) in associazione con la chemioterapia, ha dimostrato di produrre tassi di sopravvivenza globale a 10 anni paragonabili a quelli della cistectomia radicale in casi selezionati. Al contrario, i risultati degli studi che valutano la radioterapia con o senza chemioterapia nei pazienti con NMIBC sono meno documentati e discordanti.

L'immunoterapia con terapie di blocco del checkpoint immunitario è in aumento come opzione e ha mostrato risultati molto promettenti per diversi tipi di cancro, incluso il carcinoma della vescica.

Un corpus consolidato di lavori pubblicati ha dimostrato che le radiazioni migliorano molti dei passaggi necessari per la generazione di risposte immunitarie specifiche per l'antigene, tra cui la morte infiammatoria delle cellule tumorali, l'attivazione delle cellule dendritiche e la presentazione incrociata dell'antigene. Diversi gruppi hanno riportato un miglioramento del controllo locale quando l'immunoterapia con blocco del checkpoint viene aggiunta alle radiazioni in diversi tipi di tumore. Da un lato, la radioterapia potrebbe stimolare l'induzione di risposte immunitarie endogene locali mediante trattamento anti-PD-1. D'altra parte, la stimolazione immunitaria attiva mediante trattamento anti-PD-1 all'interno del microambiente tumorale potrebbe massimizzare l'immunità antitumorale indotta da radiazioni.

L'immunoradioterapia combinata che utilizza il blocco della segnalazione PD-1/PD-L1 potrebbe quindi offrire una strategia interessante nei tumori della vescica, in particolare come trattamento opzionale di conservazione della vescica per NMIBC che non risponde al BCG.

L'originalità della strategia terapeutica è l'uso delle radiazioni (trattamento locale) combinato con l'immunoterapia del blocco del checkpoint (trattamento sistemico). La radioterapia potrebbe aumentare i tassi di risposta creando un microambiente tumorale più permissivo attraverso l'aumento dell'espressione di PD-L1 sulle cellule tumorali e stimolando l'accumulo e l'attivazione delle cellule T CD8+.

Avelumab sembra avere una specifica attività citotossica suggerendo il suo interesse per il controllo locale della malattia, soprattutto in associazione con la radioterapia.