Un confronto tra terapia di esposizione prolungata, farmacoterapia e loro combinazione per PTSD

Il Disturbo da Stress Post-traumatico (PTSD) rimane un problema saliente e debilitante, nella popolazione generale e per i veterani militari in particolare. Diversi trattamenti psicologici e farmacologici per il disturbo da stress post-traumatico hanno prove a sostegno della loro efficacia. Tuttavia, la mancanza di prove di efficacia comparativa per i trattamenti PTSD rimane una grave lacuna nella letteratura, che limita le conclusioni che si possono trarre su quale di questi trattamenti funzioni meglio. In particolare, sono necessari studi che confrontino direttamente psicoterapie efficaci e farmacoterapie per informare il processo decisionale clinico per i pazienti e gli operatori. Per colmare questa lacuna, lo studio proposto mirerà a confrontare l'efficacia dei trattamenti PTSD con il più forte supporto probatorio - terapia di esposizione prolungata (PE) e farmacoterapia con paroxetina o venlafaxina - così come la combinazione di questi due trattamenti. È stato proposto uno studio randomizzato con un campione ampio e diversificato di veterani con PTSD (N = 450) reclutati da 6 centri medici per gli affari dei veterani negli Stati Uniti (a Filadelfia, Coatesville, Milwaukee, Dallas, San Diego e Palo Alto). Le condizioni dei trattamenti rifletteranno la pratica del "mondo reale" in questi contesti e saranno adottati criteri di esclusione minimi relativi alla sicurezza, per massimizzare la validità esterna. I partecipanti saranno autorizzati a completare le sessioni di trattamento di persona o tramite telemedicina (sulla base di prove di risultati equivalenti in queste modalità), per massimizzare l'accesso, il reclutamento e la generalizzabilità dei pazienti. I partecipanti completeranno le valutazioni di base, seguite da 14 settimane di trattamento attivo (che comprende fino a 14 sessioni di PE e/o gestione dei farmaci) con valutazioni intermedie e post-trattamento rispettivamente dopo 7 e 14 settimane, e quindi valutazioni di follow-up a 27 e 40 settimane . Gli esiti primari includeranno la gravità del disturbo da stress post-traumatico, i sintomi della depressione, la qualità della vita e il funzionamento, valutati tramite valutazioni cliniche e misure di autovalutazione. Inoltre, una serie di variabili demografiche e clinicamente rilevanti (ad esempio, tipo/numero di traumi, eccitazione fisiologica) sarà raccolta al basale ed esaminata come potenziali predittori o moderatori della risposta al trattamento, affrontando un'altra lacuna chiave nella letteratura sul trattamento del disturbo da stress post-traumatico. In particolare, questi dati saranno utilizzati per sviluppare algoritmi dalla previsione del trattamento ottimale per i singoli pazienti (vale a dire, "indici di vantaggio personalizzati"; PAI), un approccio statistico che ha fatto progredire la letteratura sul trattamento della depressione ma è stato utilizzato solo in misura limitata in Ricerca sul disturbo da stress post-traumatico. Il progetto includerà un comitato consultivo composto da rappresentanti dei medici e dei pazienti, al fine di ottenere il feedback delle parti interessate in ogni fase dello studio (dall'implementazione alla diffusione dei risultati). L'efficacia dei trattamenti sarà confrontata utilizzando la modellazione multilivello. I PAI saranno sviluppati conducendo analisi bootstrap per selezionare le variabili che predicono o moderano i risultati (valutazioni di gravità della scala PTSD amministrata dal clinico alla settimana 14), seguite da analisi di convalida incrociata leave-one-out (ad esempio, jackknife) per determinare l'entità del differenza prevista che si traduce in ciascuna analisi che rappresenta il "vantaggio previsto" degli individui (di un trattamento rispetto agli altri). Ipotizziamo che gli individui che ricevono PE avranno risultati migliori rispetto a quelli che ricevono la sola farmacoterapia, sulla base dei dati esistenti (ad esempio, confronti tra le dimensioni dell'effetto di studi), ma abbiamo pianificato lo studio e il campione per massimizzare il potere statistico in tutte le analisi.