FATTORI DI RISCHIO ASSOCIATI AL MAL DI ALTA QUOTA: UNO STUDIO CASO-CONTROL

INTRODUZIONE

Il fattore ambientale principale ad altitudini elevate è una diminuzione della pressione barometrica. Questa diminuzione porta ad una riduzione della pressione parziale dell'ossigeno in ogni fase del processo che trasporta l'ossigeno dall'aria ai mitocondri delle cellule. Questa ipossia ipobarica avvia una sequenza di risposte fisiologiche che generalmente consentono a un individuo di sopportare e adattarsi all'ambiente a basso contenuto di ossigeno. Tuttavia, ci sono casi in cui queste risposte diventano disadattive, dando luogo a una delle tre forme di malattia acuta da altitudine: mal di montagna acuto (AMS), edema cerebrale da alta quota (HACE) ed edema polmonare da alta quota (HAPE). Queste malattie possono manifestarsi entro alcune ore o fino a 5 giorni dopo l'ascesa a una particolare altezza e possono variare in gravità da lieve, con un impatto minimo sull'itinerario di viaggio programmato, a una condizione pericolosa per la vita..(1) Mal di montagna acuto ( AMS) è caratterizzato da sintomi non specifici che emergono ad altitudini di ⩾2500 m tra individui non acclimatati. Questi sintomi compaiono solitamente con un ritardo di 4-12 ore dopo l'arrivo ad una nuova altitudine e tendono ad essere più intensi dopo la prima notte trascorsa lì. Quando vengono adottate misure appropriate, questi sintomi generalmente si risolvono da soli.(2) Il mal di montagna acuto (AMS) è un insieme di sintomi che in genere comportano mal di testa e almeno un altro sintomo come nausea/vomito, affaticamento, vertigini o difficoltà a dormire. Di solito compare 6-12 ore dopo l'arrivo in alta quota e generalmente si risolve entro 1-3 giorni. Se non trattata, l’AMS può progredire fino all’edema cerebrale ad alta quota (HACE), che è caratterizzato da uno stato mentale alterato come capacità mentale ridotta, sonnolenza, stupore e atassia. Il coma e persino la morte possono verificarsi già 24 ore dopo lo sviluppo di questi sintomi.(3) L'edema polmonare d'alta quota (HAPE) è un tipo di edema polmonare di natura non cardiogena e non può essere preceduto dal mal di montagna acuto. Tipicamente, si verifica tra uno e quattro giorni dopo l'arrivo ad altitudini superiori a 2500 m.(4) Esistono diversi fattori di rischio associati al mal di montagna, tra cui l'altitudine dell'abitazione dell'individuo, l'altitudine massima, l'altitudine in cui si dorme, la velocità di ascesa, la latitudine, l'età, il sesso, la condizione fisica, l'intensità dell'esercizio, la preacclimatazione, la composizione genetica, e malattie preesistenti. Sia gli uomini che le donne corrono un rischio simile di sviluppare l’AMS, anche se alcuni studi suggeriscono che le donne potrebbero essere leggermente più sensibili. Contrariamente alla credenza popolare, gli individui più anziani non sembrano essere maggiormente a rischio di AMS. In effetti, alcuni studi suggeriscono che gli individui più giovani potrebbero essere più sensibili. Una precedente storia di AMS è un fattore predittivo significativo per lo sviluppo di AMS in seguito a successiva esposizione ad altitudini comparabili(5) Non è chiaro se altri fattori come età, obesità, sesso, livello di forma fisica e consumo di nicotina o alcol siano fattori di rischio significativi per l'altitudine malattia nelle popolazioni alpinistiche. I principali determinanti dell’AMS sembrano essere il livello di acclimatazione, la velocità di ascesa e la suscettibilità individuale. Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere appieno l’impatto di questi fattori aggiuntivi sullo sviluppo del mal di montagna nelle popolazioni di alpinisti.(6) Meta-analisi di studi osservazionali sul campo hanno dimostrato che l’acetazolamide profilattica può ridurre i sintomi del mal di montagna acuto. Il farmaco viene generalmente prescritto a dosi comprese tra 125 mg e 1 g al giorno, con la maggior parte dei pazienti che ricevono 125 mg o 250 mg due volte al giorno. Tuttavia, è importante notare che l'acetazolamide non previene i sintomi del mal di montagna acuto quando un individuo sale troppo rapidamente.(7) Il sito di studio del Mustang è noto per le sue numerose attrazioni ad alta quota, tra cui il famoso Thorong La Pass (5416 m) nel circuito di trekking dell'Annapurna, il Tempio Muktinath (3800 m), Lo Manthang (3840 m) e il Kora La Pass ( 4660m). Negli ultimi anni, i miglioramenti alle strade principali hanno aumentato la connettività a queste attrazioni, con conseguente aumento del flusso di visitatori e tempi di percorrenza più brevi. Tuttavia, ciò ha portato anche a una maggiore probabilità che gli individui salgano rapidamente da quote più basse a un ambiente di ipossia ipobarica, aumentando così il rischio di sviluppare malattie ad alta quota durante i primi giorni di viaggio.(8)

REVISIONE DELLA LETTERATURA In uno studio condotto tra gli escursionisti che scalavano un passo alto 5400 m nell'Himalaya nepalese, la prevalenza complessiva dell'AMS era del 63%. L'AMS era correlato positivamente con la velocità di salita e negativamente correlato con l'acclimatazione pre-trek. Le donne soffrivano più frequentemente e in modo più grave di AMS. L’indice di massa corporea (peso/lunghezza2) era significativamente correlato all’AMS negli uomini. Non è stata trovata alcuna associazione significativa tra AMS ed età, abitudine al fumo, uso di contraccettivi orali, precedenti esperienze in alta quota, formazione speciale pre-trek, dimensioni del gruppo di trekking o se il trekking fosse organizzato da un'agenzia o autonomamente. Tra gli escursionisti, l'80% aveva una conoscenza elementare della diagnosi e del trattamento dell'AMS.(9) In uno studio di un anno condotto presso il Mustang District Hospital, è stato riscontrato che circa un quarto (25,7%) dei 105 pazienti che presentavano sintomi non soddisfacevano i criteri LLS per essere classificati come pazienti AMS. Dei restanti tre quarti (74,3%) a cui è stata diagnosticata l’AMS, il 61,5% presentava sintomi lievi, il 35,9% sintomi moderati e solo il 2,6% sintomi gravi. Nel set di dati era presente solo un caso di HACE e due casi di HAPE. Tra i pazienti con AMS, circa il 73,1% ha riferito di aver manifestato sintomi gastrointestinali, l’84,6% ha riferito vertigini e la maggioranza del 97,4% ha riferito affaticamento. La velocità di risalita era fortemente associata alla probabilità di sviluppare AMS grave tra i viaggiatori con sintomi di AMS.(10) Uno studio preliminare sponsorizzato dall'Himalayan Rescue Association dell'AMS tra i pellegrini che si recavano al lago sacro (Gosaikunda) a 4.154 m in Nepal, ha rivelato che su 5.163 pellegrini che sono venuti al lago, 229 (4,4%) hanno sviluppato l'AMS. La gravità della malattia era correlata alla rapidità dell'ascesa, ma non vi era alcuna differenza nella gravità tra uomini e donne.(11) È stato condotto uno studio su un totale di 162 alpinisti (assumendo che gli alpinisti più esperti delle Alpi occidentali siano meno suscettibili allo sviluppo di AMS rispetto agli alpinisti ricreativi delle Alpi orientali o alle popolazioni turistiche), 79 nelle Alpi orientali (3454 m) e 83 nelle Alpi Occidentali (3817 m) la mattina dopo la prima notte in quota. Una diagnosi di AMS si basava sul punteggio Lake Louise: trenta soggetti su 79 (38,0%) soffrivano di AMS a 3.454 m nelle Alpi orientali, così come 29 su 83 (34,9%) a 3.817 m nelle Alpi occidentali. Dopo aggiustamento per l'altitudine, la prevalenza nelle Alpi occidentali era del 24,5%, con differenze significative (p=0,04). da quello rinvenuto nelle Alpi Orientali. L'esperienza alpinistica degli alpinisti nelle Alpi orientali si è rivelata l'unico fattore per spiegare la loro maggiore prevalenza di AMS.(12) È stato effettuato uno studio su 27 alpinisti il ​​giorno dell'arrivo alla Capanna Margherita (4559 m) e il mattino successivo. La suscettibilità è stata valutata sulla base del precedente episodio di AMS e la preesposizione è stata definita come l'aver trascorso più di 4 giorni sopra i 3000 m durante i 2 mesi precedenti la salita alla Capanna Margherita. L'ascesa lenta è stata definita come ascendente in più di 3 giorni. Negli individui suscettibili, la prevalenza dell'AMS è stata del 58% con risalita rapida e nessuna preesposizione, 29% solo con preesposizione, 33% solo con risalita lenta e 7% sia con preesposizione che con risalita lenta. I valori corrispondenti per gli individui non sensibili erano 31%, 16%, 11% e 4%. L'odds ratio complessivo per lo sviluppo di AMS in individui suscettibili rispetto a quelli non suscettibili era 2,9 (intervallo di confidenza al 95%, 2,1-4,1). Età, sesso, allenamento, indice di massa corporea, consumo di alcol e fumo di sigaretta non hanno avuto effetti significativi nelle analisi bivariate o nelle regressioni logistiche multivariate. In conclusione, la suscettibilità individuale, la velocità di risalita e la preesposizione sono i principali determinanti indipendenti per la prevalenza dell'AMS.(6) In una meta-analisi condotta studiando l’acetazolamide per la prevenzione dell’AMS, quando tutti i sintomi riportati sono stati raggruppati insieme, l’ES medio era -0,38, indicando che la profilassi farmacologica era efficace nel ridurre i sintomi più comuni dell’AMS. Se esaminati individualmente, l'ES per la prevenzione del mal di testa era -0,54, la nausea era -0,29 e l'insonnia era -0,42.(7)

SCOPO E OBIETTIVI DELLA RICERCA Obiettivo primario: identificare i fattori di rischio per il mal di montagna, inclusi AMS, HACE e HAPE

Obiettivi primari specifici:

Confrontare la prevalenza del mal di alta quota tra gli individui che sono saliti rapidamente rispetto a quelli che sono saliti lentamente.

Esaminare l'associazione tra il mal di montagna e vari fattori demografici e ambientali, come età, sesso, altitudine e temperatura.

Valutare l'efficacia delle misure preventive, come la salita graduale e i farmaci, nel ridurre il rischio di mal di montagna

METODOLOGIA

4. Disegno e metodologia della ricerca 4.1 Metodo di ricerca: studio caso-controllo

Variabili dello studio:

Caratteristiche socio-demografiche come età, sesso, indirizzo compresa altitudine e nazionalità.

Sintomi di presentazione, velocità di salita, comorbilità, storia passata incluso COVID, tubercolosi, storia precedente di mal di montagna, storia personale come fumo, consumo di alcol, consapevolezza del mal di montagna e assunzione di farmaci profilattici (acetazolamide)

Variabili di risultato: tutte le variabili dipendenti 4.3 Disegno dello studio (specificare): studio caso-controllo 4.4 Sito dello studio e sua giustificazione: MUSTANG DISTRICT HOSPITAL 4.5 Popolazione dello studio (specificare): pazienti che si presentano nel reparto di emergenza dell'ospedale distrettuale, Mustang con AMS (mal di montagna acuto) , HAPE (edema polmonare da alta quota) o HACE (edema cerebrale da alta quota) come CASI Volontari sani che non hanno sviluppato alcun sintomo di AMS/HAPE/HACE dopo il loro viaggio in alta quota 4.6 Metodi/tecniche di campionamento (specificare): campionamento casuale Per la raccolta dei dati verrà utilizzato un questionario semistrutturato mediante la modalità dell'intervista.

4.7 Dimensione del campione (con giustificazione): secondo la revisione della letteratura (6), la prevalenza dell'AMS con risalita rapida era del 58% (p1) mentre con risalita lenta era del 33% (p2).

La seguente formula verrebbe utilizzata per calcolare la dimensione adeguata del campione nello studio caso-controllo.(13) n=((r+1)p'(1-p^')〖(Z_β+Z_(α/2))〗^2)/(r〖(p1-p2)〗^2 ) Dove n è il campione dimensione, Z_β= variabile normale standard per la potenza Z_(α/2)= variabile normale standard per il livello di significatività p1-p2 = dimensione dell'effetto o diversa nella proporzione prevista sulla base di studi precedenti. p1 è la proporzione nei casi e p2 è la proporzione nel controllo.

r= rapporto tra controlli e casi. Da prendere come 1 nel nostro studio Qui, p'=(p1+p2)/2, Z_(α/2)=1,96 (al 95% CI) e Z_β=0,84 (all'80% di potenza) Quindi il valore calcolato di n= 62,4 La dimensione minima del campione è stimata essere 63 per i casi e 63 per i controlli.

4.8 Criteri per la selezione del campione:

Criterio di inclusione:

Casi: individui di età pari o superiore a 18 anni a cui è stata diagnosticata l'AMS sulla base di un punteggio LLS ≥ 3 o HAPE o HACE.

Controlli: individui di età pari o superiore a 18 anni che non hanno sviluppato AMS durante il viaggio in alta quota come casi e che sono stati abbinati ai casi per età e sesso.

Criteri di esclusione :

Coloro che negano il consenso alla partecipazione. Età<18 anni Paziente incinta

Tecnica/metodi di raccolta dati (specificare):

I dati verranno raccolti utilizzando un questionario strutturato, che verrà somministrato sia ai casi che ai controlli. Il questionario includerà domande relative alle caratteristiche demografiche, all'anamnesi medica, alla storia dell'esposizione, alla velocità di salita e ai sintomi legati al mal di montagna. Il questionario sarà tradotto nella lingua locale per garantire che i partecipanti comprendano correttamente le domande.

Il questionario dovrebbe comprendere due sezioni: a. Profilo sociodemografico del soggetto b. Materia contestuale che verrebbe studiata sotto diverse sottovoci.

Il profilo sociodemografico comprende Nome, Età, Sesso, Indirizzo e Nazionalità. La questione contestuale comprende domande di base sulla presentazione dei sintomi al corrispondente livello di malattia e velocità di risalita in altitudine.

I pazienti che presentano sintomi di mal di montagna verranno diagnosticati come AMS, HAPE o HACE. Se il paziente non soddisfa i criteri diagnostici, non verrà incluso nei CASI.

L'AMS verrà diagnosticato come un punteggio AMS di Lake Louise totale di tre o più punti tra i quattro sintomi classificati descritti di seguito, incluso almeno un punto derivante dal mal di testa nel contesto di una recente ascesa o di un aumento di altitudine. La valutazione della gravità dell'AMS verrà effettuata in base al punteggio LLS e sarà classificata come ; 3-5 = lieve, 6-9 = moderato e 10-12 = grave AMS.(14) Mal di testa 0-nessuno

1-Mal di testa lieve 2-Mal di testa moderato 3-Mal di testa grave, sintomi gastrointestinali invalidanti 0-Buon appetito

1. Scarso appetito o nausea
2. Nausea o vomito moderati
3. Grave nausea e vomito, affaticamento invalidante e/o debolezza

0-Non stanco o debole

1-Affaticamento/debolezza lieve 2-Affaticamento/debolezza moderato 3-Affaticamento/debolezza grave, invalidante Vertigini/stordimento 0-Nessun capogiro/stordimento

1. Lievi vertigini/sensazione di testa vuota
2. Vertigini/sensazione di testa leggera moderate
3. Vertigini/stordimento gravi e HACE invalidante verranno diagnosticati clinicamente se si verifica un cambiamento dello stato mentale o atassia in una persona con AMS o un cambiamento dello stato mentale e atassia in una persona senza AMS. Affinché un paziente possa avere HAPE, deve presentare almeno due dei seguenti sintomi: dispnea a riposo, tosse, debolezza o ridotta prestazione fisica, costrizione toracica o congestione e almeno due dei seguenti segni: crepitii o respiro sibilante in almeno un campo polmonare, cianosi centrale, tachipnea e tachicardia.(15) *Segni e sintomi che si verificano nel contesto di un recente aumento di altitudine.

Verrà raccolto il consenso e verrà utilizzato il questionario inglese o nepalese in base alla conformità dei partecipanti e verrà compilato il pro-forma.

Verranno presi profili sociodemografici e domande riguardanti sintomi di presentazione, velocità di ascensione, comorbilità, storia passata inclusa storia precedente di mal di montagna, storia personale come fumo, consumo di alcol, consapevolezza del mal di montagna e assunzione di medicinali profilattici (acetazolamide) .

I controlli saranno selezionati tra una popolazione simile a quella dei casi, ma non avranno sviluppato il mal di alta quota durante il viaggio. Per ciascun caso, un controllo verrà selezionato e abbinato per età (entro due anni) e sesso.

I controlli verranno identificati da diversi gruppi di trekking o alpinismo a seconda dei casi. Se non è possibile trovare un controllo adatto dallo stesso gruppo, verranno ricercati controlli da un gruppo diverso della stessa area o periodo di tempo.

Per garantire che i controlli non abbiano sviluppato mal di alta quota durante il viaggio, saranno valutati utilizzando il punteggio Lake Louise o il questionario sui sintomi ambientali (ESQ) all'arrivo in alta quota e alla fine del viaggio. Solo gli individui che non hanno sviluppato il mal di alta quota durante il viaggio saranno idonei come controlli.

I controlli verranno intervistati in modo simile ai casi, con domande su informazioni demografiche, anamnesi, velocità di salita, uso di farmaci e altri fattori che possono influenzare lo sviluppo del mal di alta quota.

Ai Partecipanti sarà espressa gratitudine per l'impegno profuso per l'intervista.

4.10 Strumenti di raccolta dati: (da allegare in allegato insieme al modulo di registrazione del partecipante/caso): allegato pro-forma 4.11 Pre-test degli strumenti di raccolta dati (se pertinente): N/A

4.12 Validità e affidabilità della ricerca (se pertinente): menzionare, come valuterai la validità e l'affidabilità?

Per mantenere e aumentare l’affidabilità e la validità dello studio sono state adottate le seguenti misure:

io. È stato pre-testato un numero adeguato di set di dati di strumenti ed è stata garantita la validità degli strumenti nei suoi contenuti e l'accuratezza delle informazioni. Inoltre, si ritiene che il pre-test abbia contribuito ad aumentare la comprensione dei contenuti tra gli assistenti di ricerca.

ii. Il ricercatore è stato adeguatamente orientato sulla gestione approfondita degli strumenti e dei suoi contenuti prima del pre-test.

iii. È stata ottenuta la revisione delle letterature interessate e le opinioni degli esperti nel settore interessato. I commenti degli esperti sono stati invitati e condivisi con il tutor della ricerca durante tutto il processo di studio.

4.13 Potenziali bias (se rilevanti): bias di selezione, bias di richiamo. 4.14 Limitazioni dello studio (se rilevanti): la diagnosi di mal di montagna acuto/HAPE/HACE verrà effettuata clinicamente. Non verranno utilizzati strumenti radiologici.

4.15 Possibili sfide dello studio: difficoltà nella selezione dei controlli

Piano per la gestione dei dati e l'analisi statistica:

I dati verranno inseriti in Microsoft Excel e convertiti in SPSS per l'analisi statistica.

Le statistiche descrittive verranno utilizzate per riassumere le caratteristiche dei casi e dei controlli. Verranno eseguite analisi di regressione logistica univariata e multivariata per valutare l'associazione tra fattori di rischio e mal di montagna. I risultati verranno riportati come odds ratio con corrispondenti intervalli di confidenza al 95%. Un valore p inferiore a 0,05 sarà considerato statisticamente significativo.

Segnalazione di risposte avverse/effetti collaterali: N/A Menzione di interruzione REGOLE per lo studio: N/A Risultato atteso della ricerca: N/A

Piano per la diffusione dei risultati della ricerca:

I risultati dello studio saranno presentati al convegno di ricerca e anche pubblicati su riviste indicizzate nazionali e internazionali.

Piano per l'utilizzo dei risultati della ricerca (facoltativo):

Piano di lavoro (dovrebbe includere la durata dello studio, la data provvisoria di inizio del progetto e il programma di lavoro/diagramma di Gantt): N/A Considerazione etica

Per quanto riguarda i partecipanti umani: umani

11.1 Sono necessari partecipanti umani in questa ricerca? Se sì, fornire una giustificazione.

Sì (motivare) No

Questo è uno studio retrospettivo descrittivo condotto per scoprire il modello di presentazione dei sintomi del mal di montagna acuto

11.2 Quanti partecipanti sono richiesti per la ricerca? Spiegare. Il nostro studio include pazienti giunti al pronto soccorso nel periodo di studio di sei mesi.

11.3 Qual è la frequenza del coinvolgimento del partecipante nella ricerca? Spiegare.

(Segui il programma): N/D

11.4 Indicare chiaramente le responsabilità del partecipante nella ricerca. Cosa ci si aspetta dai partecipanti alla ricerca durante la ricerca? N / A

11.5 Per questa ricerca state studiando i membri vulnerabili, tra cui: donne incinte/neonati/bambini sotto i 12 anni/con problemi fisici o mentali/HIV/AIDS/consumatori di droghe per via endovenosa? Se sì, fornire una giustificazione: No

11.6 Ci sono rischi per i partecipanti? Se sì, identificare chiaramente quali sono i rischi attesi per i partecipanti umani alla ricerca e fornire una giustificazione per tali rischi: N/A

11.7 Sono previsti vantaggi per i partecipanti? Se sì, identificare chiaramente quali sono i benefici attesi per i partecipanti. NO

Modulo di consenso informato scritto/Questioni etiche (allegare in allegato): allegato di seguito