FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL MAL DE ALTITUD: UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

INTRODUCCIÓN

El principal factor ambiental en altitudes elevadas es la disminución de la presión barométrica. Esta disminución conduce a una reducción de la presión parcial de oxígeno en cada etapa del proceso que transporta oxígeno desde el aire a las mitocondrias de las células. Esta hipoxia hipobárica inicia una secuencia de respuestas fisiológicas que generalmente permiten a un individuo soportar y adaptarse al entorno con poco oxígeno. Sin embargo, hay casos en los que estas respuestas se vuelven desadaptativas, lo que resulta en una de tres formas de mal de montaña agudo: mal de montaña agudo (AMS), edema cerebral de gran altitud (HACE) y edema pulmonar de gran altitud (HAPE). Estas enfermedades pueden ocurrir dentro de varias horas o hasta 5 días después de ascender a una altura particular y pueden variar en gravedad desde leves, con un impacto mínimo en el itinerario de viaje programado, hasta una afección potencialmente mortal. (1) Mal de montaña agudo ( AMS) se caracteriza por síntomas no específicos que surgen en altitudes de aproximadamente 2500 m entre individuos no aclimatados. Estos síntomas suelen aparecer con un retraso de 4 a 12 horas después de llegar a una nueva altitud y tienden a ser más intensos después de la primera noche que se pasa allí. Cuando se toman las medidas adecuadas, estos síntomas normalmente se resuelven por sí solos.(2) El mal agudo de montaña (AMS) es un conjunto de síntomas que generalmente implican dolor de cabeza y al menos otro síntoma, como náuseas/vómitos, fatiga, mareos o dificultad para dormir. Suele aparecer entre 6 y 12 horas después de llegar a gran altura y generalmente se resuelve en 1 a 3 días. Si no se trata, el AMS puede progresar hasta convertirse en edema cerebral de gran altitud (HACE), que se caracteriza por una alteración del estado mental, como deterioro de la capacidad mental, somnolencia, estupor y ataxia. El coma e incluso la muerte pueden ocurrir tan pronto como 24 horas después de que se desarrollan estos síntomas.(3) El edema pulmonar de gran altitud (HAPE) es un tipo de edema pulmonar que no es de naturaleza cardiogénica y no puede estar precedido por el mal de montaña agudo. Normalmente ocurre entre uno y cuatro días después de llegar a altitudes superiores a los 2500 m.(4) Hay varios factores de riesgo asociados con el mal de altura, incluida la elevación de la casa del individuo, la altitud máxima, la altitud para dormir, la velocidad de ascenso, la latitud, la edad, el sexo, la condición física, la intensidad del ejercicio, la preaclimatación, la composición genética, y enfermedades preexistentes. Tanto hombres como mujeres tienen un riesgo similar de desarrollar AMS, aunque algunos estudios sugieren que las mujeres pueden ser ligeramente más susceptibles. Contrariamente a la creencia popular, las personas mayores no parecen tener un mayor riesgo de padecer AMS. De hecho, algunos estudios sugieren que las personas más jóvenes pueden ser más susceptibles. Un historial previo de MAM es un predictor importante para desarrollar MAM tras una exposición posterior a altitudes comparables(5). No está claro si otros factores como la edad, la obesidad, el sexo, el nivel de condición física y el consumo de nicotina o alcohol son factores de riesgo importantes para la altitud. enfermedades en poblaciones montañeras. Los principales determinantes de la AMS parecen ser el nivel de aclimatación, la tasa de ascenso y la susceptibilidad individual. Se necesita más investigación para comprender completamente el impacto de estos factores adicionales en el desarrollo del mal de altura en poblaciones de montañeros.(6) Los metanálisis de estudios observacionales de campo han demostrado que la acetazolamida profiláctica puede reducir los síntomas del mal de montaña agudo. El fármaco normalmente se prescribe en dosis de entre 125 mg y 1 g por día, y la mayoría de los pacientes reciben 125 mg o 250 mg dos veces al día. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la acetazolamida no previene los síntomas del mal de montaña agudo cuando una persona asciende demasiado rápido.(7) El sitio de estudio del Mustang es conocido por sus diversas atracciones a gran altitud, incluido el mundialmente famoso Paso Thorong La (5416 m) en el circuito de trekking de Annapurna, el Templo Muktinath (3800 m), Lo Manthang (3840 m) y el Paso Kora La ( 4660 metros). En los últimos años, las mejoras a las principales carreteras han aumentado la conectividad a estas atracciones, lo que ha resultado en un mayor flujo de visitantes y tiempos de viaje más cortos. Sin embargo, esto también ha llevado a una mayor probabilidad de que las personas asciendan rápidamente desde elevaciones más bajas a un ambiente de hipoxia hipobárica, aumentando así el riesgo de desarrollar mal de altura durante los primeros días de viaje.(8)

REVISIÓN DE LA LITERATURA En un estudio realizado entre excursionistas que escalaron un paso de 5400 m de altura en el Himalaya nepalí, la prevalencia general de AMS fue del 63%. La AMS se correlacionó positivamente con la tasa de ascenso y negativamente con la aclimatación previa a la caminata. Las mujeres padecían MAM con mayor frecuencia y gravedad. El índice de masa corporal (peso/longitud2) se correlacionó significativamente con la AMS en los hombres. No se encontró ninguna asociación significativa entre AMS y la edad, el hábito de fumar, el uso de anticonceptivos orales, la experiencia previa a gran altitud, el entrenamiento especial previo a la caminata, el tamaño del grupo de caminata o si la caminata fue organizada por una agencia o por uno mismo. De los excursionistas, el 80% tenía conocimientos elementales sobre el diagnóstico y tratamiento del MAM.(9) En un estudio de un año realizado en el Mustang District Hospital, se encontró que aproximadamente una cuarta parte (25,7%) de los 105 pacientes que presentaban síntomas no cumplían con los criterios de LLS para ser clasificados como pacientes con AMS. De las tres cuartas partes restantes (74,3%) a las que se les diagnosticó MAM, el 61,5% tenía síntomas leves, el 35,9% tenía síntomas moderados y sólo el 2,6% tenía síntomas graves. En el conjunto de datos, solo hubo un caso de HACE y dos casos de HAPE. Entre los pacientes con AMS, aproximadamente el 73,1% informó haber experimentado síntomas gastrointestinales, el 84,6% informó mareos y la mayoría del 97,4% informó fatiga. La tasa de ascenso estuvo fuertemente asociada con la probabilidad de desarrollar MAM grave entre los viajeros con síntomas de MAM.(10) Un estudio preliminar patrocinado por la Asociación de Rescate del Himalaya de AMS entre peregrinos a un lago sagrado (Gosaikunda) a 4154 m en Nepal, reveló que de 5163 peregrinos que llegaron al lago, 229 (4,4%) desarrollaron AMS. La gravedad de la enfermedad se correlacionó con la rapidez del ascenso, pero no hubo diferencias en la gravedad entre hombres y mujeres.(11) Se realizó un estudio en un total de 162 alpinistas (suponiendo que los alpinistas más experimentados de los Alpes occidentales son menos susceptibles a desarrollar AMS que los alpinistas recreativos de los Alpes orientales o las poblaciones turísticas), 79 en los Alpes orientales (3454 m) y 83 en los Alpes occidentales (3817 m) la mañana siguiente a su primera noche a gran altura. El diagnóstico de AMS se basó en una puntuación de Lake Louise: treinta de 79 sujetos (38,0%) padecían AMS a 3454 m en los Alpes orientales, al igual que 29 de 83 (34,9 %) a 3817 m en los Alpes occidentales. Después del ajuste por altitud, la prevalencia en los Alpes occidentales constituyó el 24,5%, que difería significativamente (p=0,04) del que se encuentra en los Alpes orientales. La experiencia de los montañeros de los Alpes orientales en el alpinismo más bajo resultó ser el único factor que explica su mayor prevalencia de MAM.(12) Se realizó un estudio con 27 montañeros el día de su llegada a la Capanna Margherita (4559 m) y la mañana siguiente. La susceptibilidad se evaluó en función del episodio previo de AMS y la preexposición se definió como haber pasado más de 4 días por encima de 3000 m durante los 2 meses anteriores a la subida a Capanna Margherita. Se definió ascenso lento como el ascenso en más de 3 días. En individuos susceptibles, la prevalencia de AMS fue del 58% con ascenso rápido y sin preexposición, del 29% con preexposición únicamente, del 33% con ascenso lento únicamente y del 7% con preexposición y ascenso lento. Los valores correspondientes para individuos no susceptibles fueron 31%, 16%, 11% y 4%. El odds ratio general para desarrollar MAM en individuos susceptibles versus no susceptibles fue de 2,9 (intervalo de confianza del 95%, 2,1-4,1). La edad, el sexo, el entrenamiento, el índice de masa corporal, el consumo de alcohol y el tabaquismo no tuvieron efectos significativos en los análisis bivariados ni en las regresiones logísticas multivariadas. En conclusión, la susceptibilidad individual, la tasa de ascenso y la preexposición son los principales determinantes independientes de la prevalencia de MAM.(6) En un metanálisis realizado para estudiar la acetazolamida para la prevención del MAM, cuando se agruparon todos los síntomas informados, el ES promedio fue -0,38, lo que indica que la profilaxis farmacológica fue eficaz para reducir los síntomas más comunes del MAM. Cuando se examinó individualmente, el ES para prevenir el dolor de cabeza fue -0,54, las náuseas fueron -0,29 y el insomnio fue -0,42.(7)

OBJETIVO Y OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo principal: Identificar los factores de riesgo del mal de altura, incluidos AMS, HACE y HAPE.

Objetivos primarios específicos:

Comparar la prevalencia del mal de altura entre personas que ascendieron rápidamente versus aquellas que ascendieron lentamente.

Examinar la asociación entre el mal de altura y diversos factores demográficos y ambientales, como la edad, el sexo, la altitud y la temperatura.

Evaluar la eficacia de medidas preventivas, como el ascenso gradual y la medicación, para reducir el riesgo de mal de altura.

METODOLOGÍA

4. Diseño y metodología de la investigación 4.1 Método de investigación: estudio de casos y controles

Variables de estudio:

Características sociodemográficas como edad, sexo, dirección incluyendo altitud y nacionalidad.

Síntomas de presentación, tasa de ascenso, comorbilidades, antecedentes que incluyen COVID, tuberculosis, antecedentes previos de mal de altura, antecedentes personales como tabaquismo, consumo de alcohol, conciencia sobre el mal de altura y consumo de medicamentos profilácticos (acetazolamida)

Variables de resultado: Todas las variables dependientes 4.3 Diseño del estudio (especifique): Estudio de casos y controles 4.4 Lugar del estudio y su justificación: HOSPITAL DEL DISTRITO DE MUSTANG 4.5 Población del estudio (especifique): Pacientes que se presentan en la sala de emergencias del hospital del distrito de Mustang con AMS (mal agudo de montaña) , HAPE (Edema Pulmonar de Gran Altitud) o HACE (Edema Cerebral de Gran Altitud) como CASOS Voluntarios sanos que no desarrollaron ningún síntoma de AMS/HAPE/HACE después de su viaje a gran altitud 4.6 Métodos/Técnicas de muestreo (Especifique): Muestreo aleatorio Se utilizará un cuestionario semiestructurado para la recopilación de datos mediante el método de entrevista.

4.7 Tamaño de la muestra (con justificación): Según la revisión de la literatura (6), la prevalencia de MAM con ascenso rápido fue del 58% (p1) mientras que con ascenso lento fue del 33% (p2).

La siguiente fórmula se utilizaría para calcular el tamaño de muestra adecuado en un estudio de casos y controles.(13) n=((r+1)p'(1-p^')〖(Z_β+Z_(α/2))〗^2)/(r〖(p1-p2)〗^2 ) Donde n es la muestra tamaño, Z_β= Variación normal estándar para potencia Z_(α/2)= Variación normal estándar para nivel de significancia p1- p2 = Tamaño del efecto o diferente en proporción esperada según estudios previos. p1 es proporción en los casos y p2 es proporción en el control.

r= relación de controles a casos. Se tomará como 1 en nuestro estudio Aquí, p'=(p1+p2)/2, Z_(α/2)=1.96 (con IC del 95%) y Z_β=0,84 (con una potencia del 80%). Por lo tanto, el valor calculado de n= 62,4. Se estima que el tamaño mínimo de la muestra es 63 para los casos y 63 para los controles.

4.8 Criterios para la selección de muestras:

Criterios de inclusión:

Casos: personas de 18 años o más a quienes se les ha diagnosticado AMS según una puntuación LLS de ≥3 o HAPE o HACE.

Controles: Individuos de 18 años o más que no desarrollaron AMS durante su viaje a gran altitud como casos, y que están emparejados con los casos por edad y sexo.

Criterio de exclusión :

Quienes nieguen el consentimiento para participar. Edad<18 años Paciente embarazada

Técnica/métodos de recopilación de datos (especifique):

Los datos se recopilarán mediante un cuestionario estructurado, que se administrará tanto a casos como a controles. El cuestionario incluirá preguntas relacionadas con características demográficas, historial médico, historial de exposición, velocidad de ascenso y síntomas relacionados con el mal de altura. El cuestionario se traducirá al idioma local para garantizar que los participantes comprendan las preguntas correctamente.

El cuestionario comprendería dos secciones: a. Perfil sociodemográfico del sujeto b. Cuestión contextual que se estudiaría bajo diferentes subtítulos.

El perfil sociodemográfico incluye Nombre, Edad, Sexo, Dirección y Nacionalidad. La cuestión contextual comprende preguntas básicas sobre la presentación de síntomas al nivel correspondiente del mal de altura y la velocidad de ascenso.

El paciente que presente síntomas de mal de altura será diagnosticado como AMS, HAPE o HACE. Si el paciente no cumple con los criterios de diagnóstico no será incluido en CASOS.

AMS se diagnosticará como una puntuación total de Lake Louise AMS de tres o más puntos de los cuatro síntomas clasificados que se describen a continuación, incluido al menos un punto por dolor de cabeza en el contexto de un ascenso o aumento de altitud reciente. La evaluación de la gravedad del AMS se realizará según la puntuación del LLS y se clasificará como; 3-5 = leve, 6-9 = moderado y 10-12 = MAM grave.(14) Dolor de cabeza 0-Ninguno

1-Un dolor de cabeza leve 2-Dolor de cabeza moderado 3-Dolor de cabeza severo, incapacitante Síntomas gastrointestinales 0-Buen apetito

1. Falta de apetito o náuseas.
2. Náuseas o vómitos moderados.
3. Náuseas y vómitos intensos, incapacitantes. Fatiga y/o debilidad.

0-No cansado o débil

1-fatiga/debilidad leve 2-fatiga/debilidad moderada 3-fatiga/debilidad severa, incapacitante Mareos/aturdimiento 0-Sin mareos/aturdimiento

1. Mareos/aturdimiento leves
2. Mareos/aturdimiento moderados
3. Los mareos/aturdimiento intensos, HACE incapacitante se diagnosticarán clínicamente si hay un cambio en el estado mental o ataxia en una persona con AMS o un cambio en el estado mental y ataxia en una persona sin AMS. Para que un paciente tenga HAPE, debe tener al menos dos de los siguientes síntomas: disnea en reposo, tos, debilidad o disminución del rendimiento del ejercicio, opresión en el pecho o congestión, y al menos dos de los siguientes signos: crujidos o sibilancias. en al menos un campo pulmonar, cianosis central, taquipnea y taquicardia.(15) *Signos y síntomas que ocurren en el contexto de un reciente aumento de altitud.

Se tomará el consentimiento y se utilizará el cuestionario en inglés o nepalí según el cumplimiento de los participantes y se completará la proforma.

Se tomarán perfiles sociodemográficos y preguntas sobre los síntomas de presentación, tasa de ascenso, comorbilidades, antecedentes incluidos antecedentes de mal de altura, antecedentes personales como tabaquismo, consumo de alcohol, conciencia sobre el mal de altura e ingesta de medicamento profiláctico (acetazolamida) .

Los controles se seleccionarán de una población similar a la de los casos, pero que no habrán desarrollado el mal de altura durante su viaje. Para cada caso, se seleccionará un control y se emparejará por edad (dentro de dos años) y sexo.

Se identificarán controles de los diferentes grupos de trekking o montañismo según los casos. Si no se puede encontrar un control adecuado del mismo grupo, se buscarán controles de un grupo diferente de la misma área o período de tiempo.

Para garantizar que los controles no hayan desarrollado mal de altura durante el viaje, serán evaluados mediante el Lake Louise Score o el Cuestionario de Síntomas Ambientales (ESQ) al llegar a gran altura y al final del viaje. Sólo las personas que no desarrollaron mal de altura durante el viaje serán elegibles como controles.

Los controles serán entrevistados de manera similar a los casos, con preguntas sobre información demográfica, historial médico, velocidad de ascenso, uso de medicamentos y otros factores que pueden afectar el desarrollo del mal de altura.

Se agradecerá a los Participantes el esfuerzo que han realizado para la entrevista.

4.10 Herramientas de recopilación de datos: (adjunte en el anexo junto con el formulario de registro de caso/participante): proforma adjunta 4.11 Prueba previa de las herramientas de recopilación de datos (si corresponde): N/A

4.12 Validez y confiabilidad de la investigación (si corresponde): Mencione, ¿cómo evaluará la validez y confiabilidad?

Se adoptaron las siguientes medidas para mantener e incrementar la confiabilidad y validez del estudio:

i. Se probó previamente un número adecuado de conjuntos de datos de herramientas y se garantizó la validez de las herramientas en su contenido y la precisión de la información. Además, se consideró que el pretest había ayudado a aumentar la comprensión de los contenidos entre los asistentes de investigación.

ii. El investigador fue orientado adecuadamente sobre la administración de las herramientas y sus contenidos en profundidad antes de realizar las pruebas previas.

III. Se obtuvo una revisión de la literatura pertinente y opiniones de expertos en el campo en cuestión. Se invitaron comentarios de expertos que se compartieron con el tutor de la investigación durante todo el proceso de estudio.

4.13 Posibles sesgos (si es relevante): Sesgo de selección, Sesgo de recuerdo 4.14 Limitación del estudio (si es relevante): El diagnóstico de mal agudo de montaña/HAPE/HACE se realizará clínicamente. No se utilizarán herramientas radiológicas.

4.15 Posibles desafíos del estudio: dificultades en la selección de controles

Plan de Gestión de Datos y Análisis Estadístico:

Los datos se ingresarán en Microsoft Excel y se convertirán a SPSS para análisis estadístico.

Se utilizarán estadísticas descriptivas para resumir las características de los casos y controles. Se realizarán análisis de regresión logística univariados y multivariados para evaluar la asociación entre los factores de riesgo y el mal de altura. Los resultados se informarán como odds ratios con sus correspondientes intervalos de confianza del 95%. Un valor de p inferior a 0,05 se considerará estadísticamente significativo.

Informe de respuesta adversa/efectos secundarios: N/A Mencione la interrupción REGLAS para el estudio: N/A Resultado esperado de la investigación: N/A

Plan de Difusión de Resultados de Investigación:

Los resultados del estudio se presentarán en reuniones de investigación y también se publicarán en revistas indexadas nacionales e internacionales.

Plan de utilización de los resultados de la investigación (opcional):

Plan de trabajo (debe incluir duración del estudio, fecha tentativa de inicio del proyecto y cronograma de trabajo/diagrama de Gantt): N/A Consideración ética

Respecto a los participantes humanos: Humanos

11.1 ¿Se requieren participantes humanos en esta investigación? En caso afirmativo, proporcione una justificación.

Sí (proporcione justificación) No

Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo realizado para conocer el patrón de presentación de los síntomas del mal agudo de montaña.

11.2 ¿Cuántos participantes se requieren para la investigación? Explicar. Nuestro estudio incluye pacientes que acuden a Emergencias en un período de estudio de seis meses.

11.3 ¿Cuál es la frecuencia de participación del participante en la investigación? Explicar.

(Seguir el cronograma): N/A

11.4 Indicar claramente las responsabilidades del participante en la investigación. ¿Qué se espera de los participantes de la investigación durante la investigación? N / A

11.5 ¿Está estudiando para esta investigación a miembros vulnerables que incluyen: embarazadas / recién nacidos / niños menores de 12 años / desafíos físicos o mentales / VIH / SIDA / usuarios de drogas intravenosas? En caso afirmativo, justifique: No

11.6 ¿Existe algún riesgo para los participantes? En caso afirmativo, identifique claramente cuáles son los riesgos esperados para los participantes humanos en la investigación y proporcione una justificación de estos riesgos: N/A

11.7 ¿Hay algún beneficio para los participantes? En caso afirmativo, identifique claramente cuáles son los beneficios esperados para los participantes. No

Formulario de consentimiento informado por escrito/cuestiones éticas (adjunte en el anexo): adjunto a continuación