ФАКТОРЫ РИСКА, СВЯЗАННЫЕ С ВЫСОТНОЙ БОЛЕЗНЬЮ: ИССЛЕДОВАНИЕ «СЛУЧАЙ-КОНТРОЛЬ»

ВВЕДЕНИЕ

Основным экологическим фактором на больших высотах является снижение атмосферного давления. Это снижение приводит к снижению парциального давления кислорода на каждой стадии процесса переноса кислорода из воздуха в митохондрии клеток. Эта гипобарическая гипоксия инициирует последовательность физиологических реакций, которые обычно позволяют человеку выдерживать и приспосабливаться к среде с низким содержанием кислорода. Однако бывают случаи, когда эти реакции становятся дезадаптивными, что приводит к одной из трех форм острой горной болезни: острой горной болезни (AMS), высотному отеку мозга (HACE) и высотному отеку легких (HAPE). Эти заболевания могут возникнуть в течение нескольких часов или до 5 дней после восхождения на определенную высоту и могут варьироваться по степени тяжести от легкой, оказывающей минимальное влияние на запланированный маршрут путешествия, до опасного для жизни состояния.(1) Острая горная болезнь ( AMS) характеризуется неспецифическими симптомами, возникающими на высоте ≥2500 м у неакклиматизированных лиц. Эти симптомы обычно появляются с опозданием на 4–12 часов после прибытия на новую высоту и, как правило, становятся наиболее интенсивными после первой ночи, проведенной там. При принятии соответствующих мер эти симптомы обычно проходят самостоятельно.(2) Острая горная болезнь (ОГБ) — это совокупность симптомов, которые обычно включают головную боль и как минимум еще один симптом, например тошноту/рвоту, утомляемость, головокружение или проблемы со сном. Обычно оно появляется через 6–12 часов после прибытия на большую высоту и обычно проходит в течение 1–3 дней. При отсутствии лечения ОМС может прогрессировать до высотного отека мозга (ВОГМ), который характеризуется изменением психического статуса, таким как нарушение умственных способностей, сонливость, ступор и атаксия. Кома и даже смерть могут наступить уже через 24 часа после развития этих симптомов.(3) Высотный отек легких (ВОЛ) — это тип отека легких, который не носит кардиогенного характера и которому не может предшествовать острая горная болезнь. Обычно это происходит через один-четыре дня после прибытия на высоту более 2500 м.(4) Существует несколько факторов риска, связанных с высотной болезнью, включая высоту дома человека, максимальную высоту, высоту сна, скорость подъема, широту, возраст, пол, физическое состояние, интенсивность упражнений, предварительную акклиматизацию, генетическую структуру, и ранее существовавшие заболевания. И мужчины, и женщины подвергаются одинаковому риску развития ОМС, хотя некоторые исследования показывают, что женщины могут быть немного более восприимчивыми. Вопреки распространенному мнению, пожилые люди, по-видимому, не подвергаются более высокому риску развития ОМС. Фактически, некоторые исследования показывают, что молодые люди могут быть более восприимчивы. Предыдущий анамнез ОМС является важным предиктором развития ОМС при последующем пребывании на сопоставимых высотах (5). Неясно, являются ли другие факторы, такие как возраст, ожирение, пол, уровень физической подготовки, а также употребление никотина или алкоголя, значимыми факторами риска высокогорного синдрома. заболеваемость среди альпинистского населения. Основными определяющими факторами AMS, по-видимому, являются уровень акклиматизации, скорость подъема и индивидуальная восприимчивость. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы полностью понять влияние этих дополнительных факторов на развитие высотной болезни у альпинистов.(6) Метаанализ наблюдательных полевых исследований показал, что профилактический прием ацетазоламида может уменьшить симптомы острой горной болезни. Препарат обычно назначают в дозах от 125 мг до 1 г в день, при этом большинство пациентов получают 125 или 250 мг два раза в день. Однако важно отметить, что ацетазоламид не предотвращает симптомы острой горной болезни, когда человек поднимается слишком быстро (7). Место исследования Мустанга известно несколькими высотными достопримечательностями, в том числе всемирно известным перевалом Торонг Ла (5416 м) в треккинговом маршруте Аннапурны, храмом Муктинатх (3800 м), Ло Мантанг (3840 м) и перевалом Кора Ла ( 4660м). В последние годы модернизация основных дорог увеличила доступность этих достопримечательностей, что привело к увеличению потока посетителей и сокращению времени в пути. Однако это также привело к более высокой вероятности быстрого подъема людей с более низких высот в среду с гипобарической гипоксией, тем самым увеличивая риск развития высотной болезни в течение первых нескольких дней путешествия. (8)

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ В исследовании, проведенном среди треккеров, поднявшихся на перевал высотой 5400 м в Непальских Гималаях, общая распространенность ОГБ составила 63%. AMS положительно коррелировал со скоростью подъема и отрицательно коррелировал с акклиматизацией перед походом. Женщины чаще и серьезнее страдали от ОГБ. Индекс массы тела (вес/длина2) достоверно коррелировал с АМС у мужчин. Никакой существенной связи не было обнаружено между AMS и возрастом, привычкой к курению, использованием оральных контрацептивов, предыдущим опытом работы в высокогорье, специальной подготовкой перед походом, размером группы, а также тем, был ли поход организован агентством или самостоятельно. Из числа туристов 80% имели элементарные знания о диагностике и лечении ОГБ.(9) В ходе годичного исследования, проведенного в районной больнице Мустанга, было обнаружено, что примерно четверть (25,7%) из 105 пациентов с симптомами не соответствовали критериям LLS, которые можно отнести к пациентам с ОМС. Из оставшихся трех четвертей (74,3%), у которых был диагностирован ОМС, у 61,5% были легкие симптомы, у 35,9% - умеренные симптомы и только у 2,6% - тяжелые симптомы. В наборе данных был только один случай HACE и два случая HAPE. Среди пациентов с ОМС примерно 73,1% сообщили о наличии желудочно-кишечных симптомов, 84,6% сообщили о головокружении и большинство из 97,4% сообщили об утомляемости. Скорость подъема была тесно связана с вероятностью развития тяжелого ОМС среди путешественников с симптомами ОМС (10). Предварительное исследование, спонсируемое Гималайской спасательной ассоциацией AMS среди паломников к священному озеру (Госайкунда) на высоте 4154 м в Непале, показало, что из 5163 паломников, пришедших на озеро, у 229 (4,4%) развился AMS. Тяжесть заболевания коррелировала со скоростью восхождения, но различий в тяжести заболевания между мужчинами и женщинами не было (11). Исследование было проведено в общей сложности с участием 162 альпинистов (при условии, что более опытные альпинисты Западных Альп менее подвержены развитию АМС, чем альпинисты-любители Восточных Альп или туристические группы населения), 79 альпинистов Восточных Альп (3454 м) и 83 альпинистов. в Западных Альпах (3817 м) утром после первой ночи на большой высоте. Диагноз ОМС был основан на шкале Лейк-Луизы: тридцать из 79 субъектов (38,0%) страдали от ОМС на высоте 3454 м в Восточных Альпах, а также 29 из 83 (34,9%) на высоте 3817 м в Западных Альпах. После поправки на высоту распространенность в Западных Альпах составила 24,5%, которые различались достоверно (р=0,04). из найденного в Восточных Альпах. Опыт горных восхождений альпинистов в Восточных Альпах оказался единственным фактором, объясняющим более высокую распространенность у них ОМС.(12) Исследование было проведено на 27 альпинистах в день прибытия на Капанна Маргарита (4559 м) и на следующее утро. Восприимчивость оценивалась на основе предыдущего эпизода ОМС, а предварительное воздействие определялось как пребывание более 4 дней на высоте более 3000 м в течение 2 месяцев, предшествовавших восхождению на Капанна Маргарита. Медленное восхождение определялось как подъем продолжительностью более 3 суток. У восприимчивых лиц распространенность ОМС составила 58% при быстром всплытии и отсутствии предварительного воздействия, 29% только при предварительном воздействии, 33% только при медленном всплытии и 7% как при предварительном всплытии, так и при медленном всплытии. Соответствующие значения для невосприимчивых лиц составили 31%, 16%, 11% и 4%. Общее отношение шансов развития ОМС у восприимчивых и невосприимчивых лиц составило 2,9 (95% доверительный интервал 2,1–4,1). Возраст, пол, подготовка, индекс массы тела, употребление алкоголя и курение сигарет не оказали существенного влияния на двумерный анализ или многомерную логистическую регрессию. В заключение, индивидуальная восприимчивость, скорость подъема и предварительное воздействие являются основными независимыми факторами, определяющими распространенность ОГБ.(6) В метаанализе, проведенном по изучению ацетазоламида для профилактики ОМС, когда все зарегистрированные симптомы были объединены вместе, средний ES составил -0,38, что указывает на то, что медикаментозная профилактика эффективна в снижении наиболее распространенных симптомов ОМС. При индивидуальном обследовании ES для предотвращения головной боли составил -0,54, тошноты - -0,29 и бессонницы -0,42 (7).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Основная задача: Выявить факторы риска высотной болезни, включая ОГБ, HACE и HAPE.

Конкретные основные цели:

Сравнить распространенность высотной болезни между людьми, которые поднимались быстро, и теми, кто поднимался медленно.

Изучить связь между высотной болезнью и различными демографическими факторами и факторами окружающей среды, такими как возраст, пол, высота над уровнем моря и температура.

Оценить эффективность профилактических мер, таких как постепенное восхождение и прием лекарств, в снижении риска высотной болезни.

МЕТОДОЛОГИЯ

4. План и методология исследования 4.1. Метод исследования: исследование «случай-контроль».

Переменные исследования:

Социально-демографические характеристики, такие как возраст, пол, адрес, включая высоту над уровнем моря, и национальность.

Симптомы проявления, скорость подъема, сопутствующие заболевания, прошлая история, включая COVID, предыдущая история горной болезни с туберкулезом, личная история, такая как курение, употребление алкоголя, осведомленность о высотной болезни и прием профилактических лекарств (ацетазоламид).

Переменные результата: Все зависимые переменные 4.3 Дизайн исследования (указать): Исследование «случай-контроль» 4.4 Место исследования и его обоснование: РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА МУСТАНГ 4.5 Исследуемая популяция (указать): Пациенты, поступающие в отделение неотложной помощи районной больницы Мустанга с ОМС (острой горной болезнью) , HAPE (высотный отек легких) или HACE (высотный отек головного мозга) в качестве СЛУЧАЕВ Здоровые добровольцы, у которых не развились какие-либо симптомы AMS/HAPE/HACE после поездки на большую высоту 4.6 Методы/техники отбора проб (указать): Случайная выборка Полуструктурированный вопросник будет использоваться для сбора данных методом интервью.

4.7 Размер выборки (с обоснованием): Согласно обзору литературы (6), распространенность ОГБ при быстром всплытии составила 58% (р1), а при медленном всплытии — 33% (р2).

Следующая формула будет использоваться для расчета адекватного размера выборки в исследовании случай-контроль.(13) n=((r+1)p'(1-p^')〖(Z_β+Z_(α/2))〗^2)/(r〖(p1-p2)〗^2 ) Где n — выборка размер, Z_β = Стандартная нормальная вариация для мощности Z_(α/2) = Стандартная нормальная вариация для уровня значимости p1- p2 = Размер эффекта или пропорция, отличающаяся от ожидаемой на основе предыдущих исследований. p1 — доля случаев, а p2 — доля контроля.

r = соотношение контрольных случаев и случаев. В нашем исследовании принять за 1. Здесь p'=(p1+p2)/2, Z_(α/2)=1,96. (при 95% ДИ) и Z_β=0,84 (при 80% мощности). Таким образом, расчетное значение n = 62,4. Минимальный размер выборки оценивается в 63 для случаев и 63 для контроля.

4.8 Критерии отбора проб:

Критерии включения:

Случаи: лица в возрасте 18 лет и старше, у которых был диагностирован ОМС на основании показателя LLS ≥3 или HAPE или HACE.

Контрольная группа: лица в возрасте 18 лет и старше, у которых не развился ОМС во время поездки на большую высоту, как и в случаях, и которые соответствуют случаям по возрасту и полу.

Критерий исключения :

Те, кто отказывают в согласии на участие. Возраст<18 лет Беременная Пациентка

Техника/методы сбора данных (указать):

Данные будут собираться с помощью структурированного вопросника, который будет применяться как к случаям, так и к контрольным группам. Анкета будет включать вопросы, связанные с демографическими характеристиками, историей болезни, историей воздействия, скоростью подъема и симптомами, связанными с высотной болезнью. Анкета будет переведена на местный язык, чтобы участники правильно поняли вопросы.

Анкета будет состоять из двух разделов: a. Социально-демографический профиль субъекта b. Контекстуальный вопрос, который будет изучаться под разными подзаголовками.

Социально-демографический профиль включает имя, возраст, пол, адрес и национальность. Контекстуальный вопрос включает в себя основные вопросы о проявлении симптомов на соответствующей высоте, уровне болезни и скорости подъема.

Пациенту с симптомами высотной болезни будет поставлен диагноз AMS, HAPE или HACE. Если пациент не соответствует критериям диагноза, он не будет включен в СЛУЧАЙ.

AMS будет диагностирован по шкале AMS в Лейк-Луизе, набирающей в общей сложности три или более баллов из четырех оцененных симптомов, описанных ниже, включая как минимум один балл за головную боль в условиях недавнего подъема или набора высоты. Оценка тяжести AMS будет проводиться в соответствии с оценкой LLS и будет классифицироваться как; 3–5 = легкая степень тяжести, 6–9 = умеренная степень и 10–12 = тяжелая форма ОГБ. (14) Головная боль 0 – отсутствует вообще.

1-Слабая головная боль 2-Умеренная головная боль 3-Сильная головная боль, приводящая к потере трудоспособности. Желудочно-кишечные симптомы 0-Хороший аппетит.

1. Плохой аппетит или тошнота
2. Умеренная тошнота или рвота
3. Сильная тошнота и рвота, выводящие из строя Усталость и/или слабость

0-Не устал и не слаб

1 – Легкая утомляемость/слабость 2 – Умеренная утомляемость/слабость 3 – Сильная утомляемость/слабость, приводящая к потере трудоспособности Головокружение/легкомысленность 0 – Головокружение/легкомысленность отсутствует

1. Легкое головокружение
2. Умеренное головокружение
3. Тяжелое головокружение / предобморочное состояние, выводящее из строя HACE, будет диагностировано клинически, если есть изменение психического статуса или атаксия у человека с ОМС или изменение психического статуса и атаксия у человека без ОМС. Для того чтобы у пациента была HAPE, у него или нее должно быть как минимум два из следующих симптомов: одышка в покое, кашель, слабость или снижение физической активности, стеснение или заложенность грудной клетки, а также как минимум два из следующих признаков: потрескивающие звуки или свистящее дыхание. по крайней мере в одном легочном поле - центральный цианоз, тахипноэ и тахикардия (15). *Признаки и симптомы, возникающие при недавнем наборе высоты.

Будет получено согласие, будет использована английская или непальская анкета в соответствии с согласием участников и заполнена анкета.

Будут собраны социально-демографические профили и вопросы, касающиеся симптомов, скорости подъема, сопутствующих заболеваний, прошлой истории, включая предыдущую историю высотной болезни, личной истории, такой как курение, употребление алкоголя, осведомленность о высотной болезни и прием профилактических лекарств (ацетазоламид). .

Контрольная группа будет выбрана из той же популяции, что и заболевшие, но у них во время поездки не разовьется высотная болезнь. Для каждого случая будет выбран один контрольный образец, который будет сопоставлен по возрасту (в пределах двух лет) и полу.

В зависимости от случая будут определены органы управления из разных треккинговых или альпинистских групп. Если подходящий контроль не может быть найден в той же группе, контрольные меры будут искаться в другой группе из той же области или периода времени.

Чтобы гарантировать, что у участников контроля не развилась высотная болезнь во время поездки, они будут оцениваться с использованием шкалы Лейк-Луизы или опросника по экологическим симптомам (ESQ) по прибытии на большую высоту и в конце поездки. В качестве контрольной группы могут участвовать только лица, у которых во время поездки не развилась высотная болезнь.

Контрольную группу будут опрашивать так же, как и больных, с вопросами о демографической информации, истории болезни, скорости подъема, использовании лекарств и других факторах, которые могут повлиять на развитие высотной болезни.

Участникам будет выражена благодарность за усилия, которые они приложили для интервью.

4.10 Инструменты сбора данных: (приложите в приложении вместе с формой записи об участнике/болезни): прилагается проформа 4.11 Предварительное тестирование инструментов сбора данных (если применимо): Н/Д

4.12 Валидность и надежность исследования (если применимо): Укажите, как вы будете оценивать валидность и надежность?

Для поддержания и повышения надежности и достоверности исследования были приняты следующие меры:

я. Было предварительно протестировано достаточное количество наборов данных инструментов, а также была обеспечена достоверность инструментов по их содержанию и точность информации. Кроме того, считалось, что предварительное тестирование помогло улучшить понимание содержания научными сотрудниками.

ii. Исследователь был адекватно ориентирован на детальное использование инструментов и их содержимого перед предварительным тестированием.

iii. Был получен обзор соответствующей литературы и мнения экспертов в соответствующей области. Комментарии экспертов были приглашены и переданы научному руководителю на протяжении всего учебного процесса.

4.13 Потенциальные ошибки (если применимо): ошибка отбора, ошибка отзыва. 4.14 Ограничение исследования (если применимо): Диагностика острой горной болезни/HAPE/HACE будет проводиться клинически. Никакие радиологические инструменты использоваться не будут.

4.15 Возможные проблемы исследования: трудности выбора контроля

План управления данными и статистического анализа:

Данные будут введены в Microsoft Excel и преобразованы в SPSS для статистического анализа.

Описательная статистика будет использоваться для обобщения характеристик случаев и мер контроля. Для оценки связи между факторами риска и высотной болезнью будет проведен одномерный и многомерный анализ логистической регрессии. Результаты будут представлены как отношения шансов с соответствующими 95% доверительными интервалами. Значение p менее 0,05 будет считаться статистически значимым.

Сообщение о нежелательных реакциях/побочных эффектах: Н/Д. Упоминание о прекращении исследования. ПРАВИЛА исследования: Н/Д. Ожидаемый результат исследования: Н/Д.

План распространения результатов исследований:

Результаты исследования будут представлены на исследовательской встрече, а также опубликованы в национальных и международных индексируемых журналах.

План использования результатов исследования (по желанию):

План работы (должен включать продолжительность обучения, ориентировочную дату начала проекта и график работы/диаграмму Ганта): Н/Д Этические соображения

Относительно участников-людей: Человек

11.1 Требуются ли в этом исследовании участники-люди? Если да, дайте обоснование.

Да (приведите обоснование) Нет

Это описательное ретроспективное исследование, проведенное с целью выяснения характера проявления симптомов острой горной болезни.

11.2 Сколько участников необходимо для исследования? Объяснять. В наше исследование включены пациенты, поступившие в отделение неотложной помощи в течение шестимесячного периода исследования.

11.3 Как часто участники участвуют в исследовании? Объяснять.

(Следить за расписанием): Н/Д

11.4 Четко обозначьте обязанности участника исследования. Что ожидается от участников исследования в ходе исследования? Н/Д

11.5 Изучаете ли вы для этого исследования уязвимых членов, включая беременных/новорожденных/детей до 12 лет/физических или умственных проблем/ВИЧ/СПИД/потребителей внутривенных наркотиков? Если да, дайте обоснование: Нет

11.6 Существуют ли какие-либо риски для участников? Если да, четко определите, каковы ожидаемые риски для людей, участвующих в исследовании, и предоставьте обоснование этих рисков: Н/Д

11.7 Есть ли какие-либо преимущества для участников? Если да, четко определите, каковы ожидаемые выгоды для участников. Нет

Форма информированного письменного согласия / Этические вопросы (приложите в приложении): прикреплено ниже.