FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À DOENÇA DE ALTA ALTITUDE: ESTUDO DE CASO-CONTROLE

INTRODUÇÃO

O principal fator ambiental em altitudes elevadas é a diminuição da pressão barométrica. Essa diminuição leva a uma redução na pressão parcial do oxigênio em cada etapa do processo que transporta o oxigênio do ar para as mitocôndrias das células. Esta hipóxia hipobárica inicia uma sequência de respostas fisiológicas que geralmente permitem ao indivíduo suportar e ajustar-se ao ambiente com baixo teor de oxigênio. No entanto, há casos em que estas respostas se tornam desadaptativas, resultando em uma das três formas de doença aguda de altitude: doença aguda da montanha (AMS), edema cerebral de alta altitude (HACE) e edema pulmonar de alta altitude (HAPE). Estas doenças podem ocorrer dentro de várias horas ou até 5 dias após a subida a uma determinada altura e podem variar em gravidade, desde leve, com impacto mínimo no itinerário de viagem programado, até uma condição com risco de vida..(1) Doença aguda da montanha ( AMS) é caracterizada por sintomas inespecíficos que surgem em altitudes de 2500 m entre indivíduos não aclimatados. Esses sintomas geralmente aparecem com um atraso de 4 a 12 horas após a chegada a uma nova altitude e tendem a ser mais intensos após a primeira noite ali passada. Quando medidas apropriadas são tomadas, esses sintomas geralmente desaparecem por conta própria.(2) O mal da montanha agudo (AMS) é um conjunto de sintomas que normalmente envolve dor de cabeça e pelo menos um outro sintoma, como náusea/vômito, fadiga, tontura ou dificuldade para dormir. Geralmente aparece 6 a 12 horas após chegar em grandes altitudes e geralmente desaparece em 1 a 3 dias. Se não for tratada, a AMS pode progredir para edema cerebral de alta altitude (HACE), que é caracterizado por alteração do estado mental, como capacidade mental prejudicada, sonolência, estupor e ataxia. O coma e até a morte podem ocorrer 24 horas após o desenvolvimento desses sintomas.(3) O edema pulmonar de alta altitude (HAPE) é um tipo de edema pulmonar de natureza não cardiogênica e não pode ser precedido pelo mal da montanha agudo. Normalmente ocorre entre um e quatro dias após chegar a altitudes superiores a 2.500 m.(4) Existem vários fatores de risco associados ao mal da altitude, incluindo a elevação da casa do indivíduo, altitude máxima, altitude de sono, taxa de subida, latitude, idade, sexo, condição física, intensidade do exercício, pré-aclimatação, composição genética, e doenças pré-existentes. Tanto homens como mulheres correm um risco semelhante de desenvolver AMS, embora alguns estudos sugiram que as mulheres podem ser ligeiramente mais suscetíveis. Ao contrário da crença popular, os indivíduos mais velhos não parecem estar em maior risco de AMS. Na verdade, alguns estudos sugerem que indivíduos mais jovens podem ser mais suscetíveis. Uma história anterior de AMS é um preditor significativo para o desenvolvimento de AMS após exposição subsequente a altitudes comparáveis(5) Não está claro se outros fatores como idade, obesidade, sexo, nível de condicionamento físico e consumo de nicotina ou álcool são fatores de risco significativos para altitude doença em populações montanhistas. Os principais determinantes da AMS parecem ser o nível de aclimatação, a taxa de subida e a suscetibilidade individual. Mais pesquisas são necessárias para compreender completamente o impacto desses fatores adicionais no desenvolvimento do mal da altitude em populações de montanhistas.(6) Metanálises de estudos de campo observacionais demonstraram que a acetazolamida profilática pode reduzir os sintomas do mal da montanha agudo. O medicamento é normalmente prescrito em doses entre 125 mg e 1 g por dia, com a maioria dos pacientes recebendo 125 mg ou 250 mg duas vezes ao dia. Contudo, é importante observar que a acetazolamida não previne os sintomas do mal da montanha agudo quando um indivíduo sobe muito rapidamente.(7) O local de estudo do Mustang é conhecido por suas diversas atrações de alta altitude, incluindo o mundialmente famoso Thorong La Pass (5.416 m) no circuito de trekking Annapurna, o Templo Muktinath (3.800 m), Lo Manthang (3.840 m) e o Kora La Pass ( 4660m). Nos últimos anos, as melhorias nas principais estradas aumentaram a conectividade a estas atrações, resultando num maior fluxo de visitantes e em tempos de viagem mais curtos. No entanto, isso também levou a uma maior probabilidade de os indivíduos ascenderem rapidamente de altitudes mais baixas para um ambiente de hipóxia hipobárica, aumentando assim o risco de desenvolver doenças de alta altitude durante os primeiros dias de viagem.(8)

REVISÃO DE LITERATURA Num estudo realizado entre trekkers que escalaram um desfiladeiro de 5.400 m de altura no Himalaia nepalês, a prevalência global de DMA foi de 63%. AMS foi positivamente correlacionada com a taxa de subida e negativamente correlacionada com a aclimatação pré-caminhada. As mulheres sofriam mais frequentemente e mais gravemente com AMS. O índice de massa corporal (peso/comprimento2) foi significativamente correlacionado com a EMA em homens. Nenhuma associação significativa foi encontrada entre AMS e idade, hábitos de fumar, uso de contraceptivos orais, experiência anterior em grandes altitudes, treinamento especial pré-caminhada, tamanho do grupo de trekking ou se a caminhada foi organizada por agência ou auto-organizada. Dos trekkers, 80% tinham conhecimento elementar sobre o diagnóstico e tratamento da DMA.(9) Num estudo de um ano realizado no Mustang District Hospital, descobriu-se que aproximadamente um quarto (25,7%) dos 105 pacientes que apresentavam sintomas não preenchiam os critérios de LLS para serem classificados como pacientes com AMS. Dos três quartos restantes (74,3%) que foram diagnosticados com AMS, 61,5% apresentaram sintomas leves, 35,9% apresentaram sintomas moderados e apenas 2,6% apresentaram sintomas graves. No conjunto de dados, houve apenas um caso de HACE e dois casos de HAPE. Entre os pacientes com AMS, aproximadamente 73,1% relataram sintomas gastrointestinais, 84,6% relataram tontura e a maioria de 97,4% relatou fadiga. A taxa de subida foi fortemente associada à probabilidade de desenvolvimento de DMA grave entre viajantes com sintomas de DAM.(10) Um estudo preliminar patrocinado pela Associação de Resgate do Himalaia da AMS entre peregrinos a um lago sagrado (Gosaikunda) a 4.154 m no Nepal, revelou que dos 5.163 peregrinos que vieram ao lago, 229 (4,4%) desenvolveram AMS. A gravidade da doença correlacionou-se com a rapidez da subida, mas não houve diferença na gravidade entre homens e mulheres.(11) Um estudo foi realizado em um total de 162 montanhistas (assumindo que os montanhistas mais experientes dos Alpes Ocidentais são menos suscetíveis ao desenvolvimento de AMS do que os montanhistas recreativos dos Alpes Orientais ou populações turísticas), 79 nos Alpes Orientais (3.454 m) e 83 nos Alpes Ocidentais (3.817 m) na manhã seguinte à primeira noite em grandes altitudes. Um diagnóstico de AMS foi baseado em uma pontuação de Lake Louise, trinta dos 79 indivíduos (38,0%) sofreram de AMS a 3.454 m nos Alpes Orientais, assim como 29 de 83 (34,9%) a 3.817 m nos Alpes Ocidentais. Após ajuste para altitude, a prevalência nos Alpes Ocidentais constituiu 24,5%, o que diferiu significativamente (p = 0,04) daquele encontrado nos Alpes Orientais. A experiência de montanhismo inferior dos montanhistas nos Alpes Orientais acabou sendo o único fator para explicar sua maior prevalência de SMA.(12) Foi feito um estudo com 27 montanhistas no dia da chegada ao Capanna Margherita (4559 m) e na manhã seguinte. A suscetibilidade foi avaliada com base no episódio anterior de AMS e a pré-exposição foi definida como tendo passado mais de 4 dias acima de 3.000 m durante os 2 meses anteriores à subida ao Capanna Margherita. A subida lenta foi definida como subida em mais de 3 dias. Em indivíduos suscetíveis, a prevalência de AMS foi de 58% com subida rápida e sem pré-exposição, 29% apenas com pré-exposição, 33% apenas com subida lenta e 7% com pré-exposição e subida lenta. Os valores correspondentes para indivíduos não suscetíveis foram 31%, 16%, 11% e 4%. A razão de probabilidade geral para o desenvolvimento de AMS em indivíduos suscetíveis versus não suscetíveis foi de 2,9 (intervalo de confiança de 95%, 2,1-4,1). Idade, sexo, treinamento, índice de massa corporal, consumo de álcool e tabagismo não tiveram efeito significativo nas análises bivariadas ou nas regressões logísticas multivariadas. Concluindo, a suscetibilidade individual, a taxa de subida e a pré-exposição são os principais determinantes independentes da prevalência da DMA.(6) Numa meta-análise realizada estudando acetazolamida para a prevenção da SMA, quando todos os sintomas relatados foram agrupados, o ES médio foi de -0,38, indicando que a profilaxia medicamentosa foi eficaz na redução dos sintomas mais comuns da SMA. Quando examinados individualmente, o TE para prevenção de cefaleia foi -0,54, náusea foi -0,29 e insônia foi -0,42.(7)

OBJETIVOS E OBJETIVOS DA PESQUISA Objetivo primário: identificar fatores de risco para o mal da altitude, incluindo AMS, HACE e HAPE

Objetivos Primários Específicos:

Comparar a prevalência do mal da altitude entre indivíduos que subiram rapidamente e aqueles que subiram lentamente.

Examinar a associação entre o mal da altitude e vários fatores demográficos e ambientais, como idade, sexo, altitude e temperatura.

Avaliar a eficácia de medidas preventivas, como subida gradual e medicação, na redução do risco de mal de altitude

METODOLOGIA

4. Desenho e Metodologia da Pesquisa 4.1 Método de Pesquisa: Estudo de Caso Controle

Variáveis ​​do Estudo:

Características sociodemográficas como idade, sexo, endereço incluindo altitude e nacionalidade.

Sintomas de apresentação, taxa de subida, comorbidades, história pregressa incluindo COVID, história anterior de TB de mal de altitude, história pessoal como tabagismo, ingestão de álcool, conscientização sobre doença de altitude elevada e ingestão de medicamentos profiláticos (acetazolamida)

Variáveis ​​de resultado: Todas as variáveis ​​dependentes 4.3 Desenho do estudo (Especificar): Estudo de caso-controle 4.4 Local do estudo e sua justificativa: MUSTANG DISTRICT HOSPITAL 4.5 População do estudo (Especificar): Pacientes que se apresentam na enfermaria de emergência do Hospital Distrital, Mustang com AMS (doença aguda das montanhas) , HAPE (Edema Pulmonar de Alta Altitude) ou HACE (Edema Cerebral de Alta Altitude) como CASOS Voluntários saudáveis ​​que não desenvolveram nenhum sintoma de AMS/HAPE/HACE após sua viagem para grandes altitudes 4.6 Métodos/Técnicas de Amostragem (Especificar): Amostragem aleatória Questionário semiestruturado será utilizado para coleta de dados pelo método de entrevista.

4.7 Tamanho da amostra (com justificativa): De acordo com a revisão da literatura (6), a prevalência de AMS com subida rápida foi de 58% (p1) enquanto com subida lenta foi de 33% (p2).

A fórmula a seguir seria usada para calcular o tamanho amostral adequado no estudo caso-controle.(13) n=((r+1)p'(1-p^')〖(Z_β+Z_(α/2))〗^2)/(r〖(p1-p2)〗^2 ) Onde n é a amostra tamanho, Z_β= Variável normal padrão para poder Z_(α/2)= Variável normal padrão para nível de significância p1- p2 = Tamanho do efeito ou diferente em proporção esperada com base em estudos anteriores. p1 é proporção nos casos e p2 é proporção no controle.

r= razão entre controles e casos. Para ser considerado 1 em nosso estudo Aqui, p'=(p1+p2)/2, Z_(α/2)=1,96 (com IC de 95%) e Z_β=0,84 (com poder de 80%) Portanto, o valor calculado de n= 62,4 O tamanho mínimo da amostra é estimado em 63 para casos e 63 para controles.

4.8 Critérios para Seleção de Amostra:

Critério de inclusão:

Casos: Indivíduos com 18 anos ou mais que foram diagnosticados com AMS com base em uma pontuação LLS ≥3 ou HAPE ou HACE.

Controles: Indivíduos com 18 anos ou mais que não desenvolveram AMS durante sua viagem a grandes altitudes como os casos, e que são pareados com os casos em termos de idade e sexo.

Critério de exclusão :

Aqueles que negam consentimento para participação. Idade<18 anos Paciente Grávida

Técnica/métodos de coleta de dados (especificar):

Os dados serão coletados por meio de um questionário estruturado, que será aplicado tanto aos casos quanto aos controles. O questionário incluirá perguntas relacionadas às características demográficas, histórico médico, histórico de exposição, taxa de subida e sintomas relacionados ao mal da altitude. O questionário será traduzido para o idioma local para garantir que os participantes entendam as perguntas corretamente.

O questionário compreenderia duas seções: a. Perfil sociodemográfico do sujeito b. Questão contextual que seria estudada em diferentes subtítulos.

O perfil sociodemográfico inclui Nome, Idade, Sexo, Endereço e Nacionalidade. A questão contextual compreende questões básicas sobre a apresentação de sintomas no nível correspondente de altitude da doença e na taxa de subida.

O paciente que apresenta sintomas do mal de altitude será diagnosticado como AMS, HAPE ou HACE. Caso o paciente não atenda aos critérios de diagnóstico não será incluído nos CASOS.

AMS será diagnosticada como uma pontuação total de Lake Louise AMS de três ou mais pontos dos quatro sintomas classificados descritos abaixo, incluindo pelo menos um ponto de dor de cabeça no cenário de uma subida recente ou ganho de altitude. A avaliação da gravidade do AMS será feita de acordo com a pontuação LLS e será classificada como; 3-5 = leve, 6-9 = moderada e 10-12 = DMA grave.(14) Cefaleia 0-Nenhuma

1-Cefaleia leve 2-Cefaleia moderada 3-Cefaléia intensa, incapacitante Sintomas gastrointestinais 0-Bom apetite

1. Falta de apetite ou náusea
2. Náuseas ou vômitos moderados
3. Náuseas e vômitos intensos, fadiga incapacitante e/ou fraqueza

0-Não está cansado ou fraco

1-Fadiga/fraqueza leve 2-Fadiga/fraqueza moderada 3-Fadiga/fraqueza grave, incapacitante Tonturas/tonturas 0-Sem tonturas/tonturas

1. Tontura leve/desmaio
2. Tonturas/desmaios moderados
3. Tonturas/desmaios graves, HACE incapacitante serão diagnosticados clinicamente se houver uma alteração no estado mental ou ataxia em uma pessoa com AMS ou uma alteração no estado mental e ataxia em uma pessoa sem AMS. Para que um paciente tenha EPGA, ele deve apresentar pelo menos dois dos seguintes sintomas: dispneia em repouso, tosse, fraqueza ou diminuição do desempenho nos exercícios, aperto ou congestão no peito e pelo menos dois dos seguintes sinais: sons crepitantes ou chiado no peito em pelo menos um campo pulmonar, cianose central, taquipneia e taquicardia.(15) *Sinais e sintomas que ocorrem no contexto de um ganho recente de altitude.

O consentimento será obtido e o questionário em inglês ou nepalês será utilizado de acordo com a conformidade dos participantes e o pró-forma será preenchido.

Serão feitos perfis sociodemográficos e perguntas sobre sintomas de apresentação, taxa de subida, comorbidades, história pregressa, incluindo história anterior de mal de altitude, história pessoal como tabagismo, ingestão de álcool, conscientização sobre doença de altitude elevada e ingestão de medicamentos profiláticos (acetazolamida) .

Os controles serão selecionados de uma população semelhante à dos casos, mas não terão desenvolvido o mal da altitude durante a viagem. Para cada caso, um controle será selecionado e pareado por idade (dentro de dois anos) e sexo.

Serão identificados controles de diferentes grupos de trekking ou montanhismo conforme o caso. Se um controle adequado não puder ser encontrado no mesmo grupo, serão procurados controles em um grupo diferente da mesma área ou período de tempo.

Para garantir que os controles não desenvolveram o mal da altitude durante a viagem, eles serão avaliados usando o Lake Louise Score ou o Questionário de Sintomas Ambientais (ESQ) na chegada à altitude elevada e no final da viagem. Somente indivíduos que não desenvolveram o mal da altitude durante a viagem serão elegíveis como controles.

Os controles serão entrevistados de maneira semelhante aos casos, com perguntas sobre informações demográficas, histórico médico, taxa de subida, uso de medicamentos e outros fatores que podem afetar o desenvolvimento do mal da altitude.

Os Participantes ficarão gratos pelo esforço que fizeram na entrevista.

4.10 Ferramentas de coleta de dados: (anexo junto com o formulário de registro do participante/caso): anexo pró-forma 4.11 Pré-teste das ferramentas de coleta de dados (se relevante): N/A

4.12 Validade e Confiabilidade da Pesquisa (se relevante): Mencione como você avaliará a validade e a confiabilidade?

As seguintes medidas foram adotadas para manter e aumentar a confiabilidade e validade do estudo:

eu. Um número adequado de conjuntos de dados de ferramentas foi pré-testado e a validade das ferramentas em seu conteúdo e a precisão das informações foram garantidas. Além disso, acreditou-se que o pré-teste ajudou a aumentar a compreensão dos conteúdos entre os auxiliares de pesquisa.

ii. O pesquisador foi orientado adequadamente sobre como administrar as ferramentas e seu conteúdo em profundidade antes do pré-teste.

iii. Foram obtidas revisões da literatura em questão e opiniões de especialistas na área em questão. Comentários de especialistas foram convidados e compartilhados com o tutor da pesquisa durante todo o processo de estudo.

4.13 Vieses potenciais (se relevante): Viés de seleção, Viés de recall 4.14 Limitação do estudo (se relevante): O diagnóstico de doença aguda das montanhas/HAPE/HACE será feito clinicamente. Nenhuma ferramenta radiológica será usada.

4.15 Possíveis Desafios do Estudo: Dificuldades na Seleção de Controles

Plano de gerenciamento de dados e análise estatística:

Os dados serão inseridos no Microsoft Excel e convertidos em SPSS para análise estatística.

Estatísticas descritivas serão utilizadas para resumir as características dos casos e controles. Serão realizadas análises de regressão logística univariada e multivariada para avaliar a associação entre fatores de risco e mal de altitude. Os resultados serão relatados como odds ratio com intervalos de confiança de 95% correspondentes. Um valor p inferior a 0,05 será considerado estatisticamente significativo.

Relatório de respostas adversas/efeitos colaterais: N/A Mencionar interrupção REGRAS para estudo: N/A Resultado esperado da pesquisa: N/A

Plano de Divulgação dos Resultados da Pesquisa:

O resultado do estudo será apresentado em encontro de pesquisa e também publicado em periódicos indexados nacionais e internacionais.

Plano para utilização dos resultados da pesquisa (opcional):

Plano de Trabalho (deve incluir duração do estudo, data provisória de início do projeto e cronograma de trabalho/gráfico de Gantt): N/A Consideração Ética

Em relação aos participantes humanos: Humanos

11.1 São necessários participantes humanos nesta pesquisa? Se sim, forneça justificativa.

Sim (forneça justificativa) Não

Este é um estudo retrospectivo descritivo feito para descobrir o padrão de apresentação dos sintomas do mal da montanha agudo

11.2 Quantos participantes são necessários para a pesquisa? Explicar. Nosso estudo inclui pacientes que chegam à emergência em um período de estudo de seis meses.

11.3 Qual a frequência de envolvimento do participante na pesquisa? Explicar.

(Acompanhe o cronograma): N/A

11.4 Indicar claramente as responsabilidades do participante na pesquisa. O que se espera dos participantes da pesquisa durante a pesquisa? N / D

11.5 Você está estudando membros vulneráveis, incluindo - grávidas / recém-nascidos / crianças menores de 12 anos / deficientes físicos ou mentais / HIV / AIDS / usuários de drogas intravenosas para esta pesquisa? Se sim, forneça justificativa: Não

11.6 Há algum risco envolvido para os participantes? Se sim, identifique claramente quais são os riscos esperados para os participantes humanos na pesquisa e forneça uma justificativa para esses riscos: N/A

11.7 Há algum benefício envolvido para os participantes? Se sim, identifique claramente quais são os benefícios esperados para os participantes. Não

Formulário de Consentimento Livre e Esclarecido/Questões Éticas (anexe em anexo): anexado abaixo