Sistema di supporto decisionale per la diagnosi e la progressione dell'insufficienza cardiaca (STRATIFYHF)

Contesto e motivazione dello studio

L'HF è una pandemia globale che colpisce almeno 26 milioni di individui in tutto il mondo e 15 milioni di individui in Europa[1]. Si tratta di una sindrome clinica complessa associata a compromissione della funzionalità cardiaca, scarsa qualità della vita dei pazienti e elevati costi sanitari [2]. La morbilità dello scompenso cardiaco mostra una tendenza al rialzo, dimostrata dall’aumento del 12% dei casi diagnosticati nell’ultimo decennio a causa dell’invecchiamento della popolazione[1]. La prevalenza dello scompenso cardiaco è del 2% circa (circa 15 milioni di persone) nella popolazione generale e del 10% nella popolazione di età superiore ai 70 anni[3]. La previsione accurata dei rischi, della diagnosi e della progressione della malattia dello scompenso cardiaco consente l’implementazione di strategie di prevenzione e trattamento basate sull’evidenza che riducono la morbilità e la mortalità dello scompenso cardiaco e il suo peso sull’assistenza sanitaria. Tuttavia, vi sono prove evidenti che suggeriscono che lo scompenso cardiaco è spesso erroneamente o sottodiagnosticato nel contesto delle cure primarie[4,5]. Le linee guida cliniche per lo scompenso cardiaco raccomandano l'uso di modelli di stratificazione del rischio per stimare la prognosi, ma questi sono limitati e non implementati nella pratica clinica[2]. La diagnosi precoce è impegnativa e spesso imprecisa poiché i segni e i sintomi iniziali non sono specifici. Attualmente, i medici di base si basano sull'anamnesi dei pazienti, sull'esame obiettivo, sugli esami del sangue e sull'elettrocardiogramma per prendere decisioni cliniche sullo scompenso cardiaco. Nei casi in cui l'esame del sangue non può escludere lo scompenso cardiaco, i pazienti vengono indirizzati alle cure secondarie per un'ecografia del cuore e una revisione specialistica da parte di un cardiologo consulente per confermare o confutare la diagnosi. Purtroppo, medici di base e cardiologi non hanno accesso a strumenti adeguati di stratificazione del rischio per migliorare ulteriormente il loro giudizio clinico sullo scompenso cardiaco. Il National Institute for Health and Clinical Excellence ha riferito che circa il 70% dei pazienti con sospetto scompenso cardiaco non hanno uno scompenso cardiaco confermato dopo l'ecocardiografia e la revisione specialistica. Pertanto, esiste un’enorme richiesta clinica di nuovi strumenti di stratificazione del rischio per migliorare la diagnosi precoce e accurata dello scompenso cardiaco, per prevedere il rischio e la progressione dello scompenso cardiaco nelle cure primarie (medici di base) e secondarie (cardiologi).

Scopo, obiettivi e risultati

Questo studio prospettico fa parte del progetto STRATIFYHF che mira a convalidare un sistema di supporto alle decisioni per la previsione del rischio, la diagnosi e la progressione dello scompenso cardiaco.

Per raggiungere questo obiettivo, intraprenderemo uno studio prospettico per raccogliere dati e fornire uno studio di prova della durata di 36 mesi. Otto centri clinici recluteranno 1.600 pazienti (vale a dire, 800 pazienti sospetti e 800 pazienti con scompenso cardiaco confermato) con un obiettivo di reclutamento di 8-9 pazienti al mese e un follow-up fino a 24 mesi.

Il risultato principale:

Accuratezza diagnostica (ovvero sensibilità e specificità) del DSS per prevedere il rischio di sviluppare scompenso cardiaco entro 12 mesi.

Risultati secondari:

Identificare i predittori demografici e clinici di rischio, diagnosi e progressione dello scompenso cardiaco.

Progettazione e metodi:

Il presente studio è uno studio osservazionale clinico prospettico longitudinale che comprende otto partner clinici in tutta Europa. Lo studio inizierà il 1 luglio 2024 e durerà 36 mesi. I pazienti idonei verranno identificati da ciascun centro clinico partecipante e contattati da un membro del gruppo di ricerca dello studio.

L'idoneità sarà confermata dai ricercatori che seguiranno i criteri di inclusione ed esclusione dello studio.

Procedure di reclutamento:

Gli individui idonei verranno identificati attraverso l'assistenza primaria (ambulatori di medicina generale) e secondaria (dipartimento di cardiologia) presso ciascun centro partecipante. I pazienti verranno identificati e contattati da un membro del gruppo di ricerca dello studio. Su richiesta verrà inviata una scheda informativa. I moduli di consenso saranno firmati dal partecipante e controfirmati da un membro del gruppo di studio durante la prima visita di ricerca. Il reclutamento sarà completato durante i primi 24 mesi.

Visite di ricerca e valutazioni cliniche:

I partecipanti idonei parteciperanno al sito di ricerca clinica dei centri partecipanti per due visite (vale a dire, valutazioni cliniche di base e di follow-up al mese 12). Ogni visita durerà circa 2,5 ore. Verrà organizzata una visita aggiuntiva in un sottogruppo di partecipanti per una scansione di risonanza magnetica cardiaca. Un ulteriore monitoraggio degli esiti dei pazienti (ad esempio, il ricovero in ospedale) sarà effettuato tramite l'esame delle cartelle cliniche e le telefonate ai pazienti.

Inoltre, un sottogruppo di 240 partecipanti sarà sottoposto a monitoraggio quotidiano del peso corporeo, della pressione sanguigna, dell'ECG e dell'attività fisica per sei mesi utilizzando bilancia, monitor ambulatoriale della pressione arteriosa, diario delle attività e uno smartwatch (Withings Scan Watch 2, Francia).

Dimensione del campione e analisi statistica:

Calcolo della potenza: con un tasso di abbandono previsto per le valutazioni di follow-up del 20%, si stima che il reclutamento di 1.600 pazienti in fase prospettica sarà sufficiente per raggiungere la specificità e la sensibilità desiderate >95% entro un margine del 4% errore. Questa dimensione del campione fornirà inoltre una potenza sufficiente per valutare l'accuratezza della previsione e della diagnosi di diversi tipi di scompenso cardiaco sulla base delle linee guida più recenti [2] (ad esempio, frazione di eiezione ridotta per insufficienza cardiaca; frazione di eiezione leggermente ridotta per insufficienza cardiaca; frazione di eiezione migliorata per insufficienza cardiaca e insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata) assumendo una sensibilità di almeno il 90% con un margine di errore del 12% e una prevalenza di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata (HFpEF) di circa il 50% nei pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco. La regressione logistica verrà utilizzata per valutare l'accuratezza del DSS. La tabulazione incrociata del test rispetto allo stato della malattia osservata consentirà il calcolo della sensibilità, della specificità, dei valori predittivi positivi e negativi e dei rapporti di probabilità. Gli intervalli di confidenza al 95% saranno calcolati utilizzando il metodo binomiale esatto. Per valutare l'accuratezza del DSS nel rilevare diversi tipi di HF verranno utilizzati una regressione multinomiale e alberi di classificazione. La curva AUC-ROC per ciascun risultato del test diagnostico sarà valutata separatamente attraverso modelli di regressione logistica univariata. Verranno inoltre utilizzate regressioni logistiche multiple per valutare il valore diagnostico aggiunto del DSS. Le misure di riclassificazione verranno utilizzate per valutare quanti pazienti vengono riclassificati aggiungendo le nuove tecnologie (test CORS e biomarcatori vocali) alle indagini esistenti (combinate in un modello multivariabile) dopo aver introdotto una particolare soglia di probabilità di presenza della malattia. Per lo sviluppo iniziale del DSS per l'assistenza primaria e secondaria verranno utilizzate regressioni logistiche multiple per prevedere la presenza o l'assenza e il tipo di scompenso cardiaco. I dati sugli esiti di efficacia diagnostica, sull'utilizzo delle risorse e sui costi unitari delle risorse utilizzate verranno utilizzati per la valutazione economico sanitaria.