Effetti del destrosio rispetto all'infusione salina sulla nausea e sul vomito postoperatori indotti dalla morfina intratecale durante interventi chirurgici addominali ginecologici: studio randomizzato controllato in doppio cieco

L’uso degli oppioidi intratecali per l’analgesia postoperatoria è stato introdotto nel 1979. Sono stati condotti numerosi studi farmacodinamici e farmacocinetici sugli oppioidi intratecali e sul meccanismo d'azione che produce effetti analgesici mediante azione diretta a livello del midollo spinale. L’aggiunta di oppioidi intratecali alla bupivacaina per l’anestesia spinale può fornire vantaggi clinici come il miglioramento delle condizioni intraoperatorie e dell’analgesia postoperatoria. Gli effetti avversi vanno dalla nausea e dal vomito che, sebbene non pericolosi per la vita, sono gravi fastidi per il paziente, a effetti più gravi, tra cui sedazione e depressione respiratoria pericolosa per la vita.

La nausea è una sensazione spiacevole che provoca disagio nella zona dello stomaco e dà la sensazione dell'imminente bisogno di vomitare o conati di vomito. Si tratta spesso di una sensazione transitoria, spesso seguita da conati di vomito attivi o tachicardia e da aumento della salivazione. Il vomito è l'espulsione involontaria e forzata del contenuto dello stomaco attraverso la bocca e/o il naso. L'incidenza di questi effetti collaterali varia dal 30 all'80% dopo un intervento chirurgico elettivo, a seconda del tipo di anestesia e intervento chirurgico, nonché dei fattori di rischio predisponenti del paziente.

La nausea e il vomito postoperatori (PONV) descrivono nausea e/o vomito o conati di vomito che si verificano nell'unità di cura post-anestesia (PACU) o durante le prime 24-48 ore dopo l'intervento. La nausea e il vomito post-dimissione (PDNV) si riferiscono ai sintomi che si verificano dopo la dimissione dall'ospedale o dalla struttura di assistenza chirurgica. Non solo la PONV è una complicanza angosciante dal punto di vista del paziente, ma può anche provocare disidratazione, squilibrio elettrolitico, squilibrio acido-base, aspirazione polmonare, pneumotorace, ipossia, rottura esofagea, aumento della pressione intracranica, rottura della sutura, deiscenza della ferita, sanguinamento, ritardo nella la capacità di riprendere l'assunzione orale, la PACU prolungata e/o la degenza ospedaliera, l'affaticamento, l'ansia, il ricovero o la riammissione ospedaliera imprevista e l'aumento delle prestazioni mediche costi. I sintomi dolorosi della PONV/PDNV contribuiscono anche all’insoddisfazione del paziente riguardo alla propria esperienza chirurgica. La profilassi PONV è economicamente vantaggiosa per l’ospedale quando viene implementato un programma multimodale razionale basato sui fattori di rischio del paziente e della procedura.

I programmi di recupero potenziato nei pazienti chirurgici e la promozione della chirurgia ambulatoriale richiedono e includono entrambi un’adeguata profilassi del PONV. Esistono dozzine di diversi farmaci antiemetici, per lo più appartenenti alle classi farmacologiche degli antagonisti dei recettori della 5-idrossitriptamina-3 (5HT3), della dopamina-2 (D2) e della neurochinina-1 (NK1), dei corticosteroidi, degli antistaminici e degli anticolinergici. Alle sei diverse classi di sostanze sono stati attribuiti diversi effetti avversi, come mal di testa e stitichezza (antagonisti dei recettori 5-HT3); sintomi extrapiramidali, sedazione, aritmia e prolungamento dell'intervallo QT (antagonisti del recettore D2); iperglicemia, immunosoppressione e scarsa guarigione delle ferite (corticosteroidi); sonnolenza, secchezza delle fauci e difficoltà urinarie (antistaminici); e secchezza delle fauci e disturbi visivi (anticolinergici).

Oltre alla terapia farmacologica, studi recenti stanno valutando l'impatto della fluidoterapia nella prevenzione della PONV, riscontrando che l'uso di cristalloidi nei pazienti ASA I e II sottoposti ad anestesia generale riduce il rischio di nausea postoperatoria. e un effetto preventivo del vomito durante le prime 24 ore dopo l'intervento[15]. Un'altra strategia di terapia con fluidi per il PONV è la somministrazione di colloidi, che ha avuto un effetto superiore nel prevenire il PONV rispetto alla somministrazione di cristalloidi in pazienti sottoposti a intervento chirurgico all'addome inferiore sottoposti ad anestesia generale per 3 ore o più[16]; tuttavia, questi risultati non sono gli stessi nei pazienti che hanno ricevuto l'anestesia generale per meno di 3 ore. D’altra parte, la somministrazione di una soluzione di glucosio in bolo è ancora molto controversa, poiché alcuni risultati mostrano che non riduce il PONV [17], mentre Chisaki et al. (2020) hanno riportato la sua utilità nel ridurre la nausea postoperatoria, ma non il vomito.

Queste ultime raccomandazioni sulla terapia con liquidi devono essere gestite con cautela, poiché il rischio di eventi avversi gravi derivanti dalla somministrazione supplementare di cristalloidi e colloidi per via endovenosa non è noto, e non è chiaro se i pazienti corrano il rischio di essere ricoverati in ospedale dopo l'intervento a causa di queste misure di intervento.