Fattibilità e Sicurezza delle Infusioni di Cellule NK Derivanti da Donatore per la Profilassi della Ricaduta Leucemica dopo il Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche

Razionale. Nel contesto del trattamento di bambini e giovani adulti con leucemia acuta ad alto rischio o chemiorefrattaria, il trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche (allo-HSCT) svolge un ruolo cruciale. È noto che il volume residuo di cellule tumorali al momento dell'allo-HSCT ha un impatto significativo sui suoi esiti. L'effetto antileucemico dell'allo-HSCT in alcune neoplasie ematologiche è mediato prevalentemente dall'effetto graft-versus-leukemia, che è una reazione immuno-mediata dell'ematopoiesi del dono innestata contro le cellule tumorali del ricevente. L'effetto graft-versus-leukemia è generalmente attribuito alle cellule NK conservate all'interno dell'innesto o che si sviluppano da esso precocemente dopo il trapianto.

Obiettivo primario: valutare la fattibilità, la sicurezza e identificare la dose massima tollerata (MTD) di cellule NK derivate dal dono e espandute ex vivo con mbIL21 da infondere in bambini e giovani adulti di età compresa tra 1 e 25 anni con leucemia acuta chemiorefrattaria o MRD-positiva pre-trapianto sottoposti ad allo-HSCT.

Obiettivi secondari:

1. Valutare la risposta a breve termine della malattia alle infusioni di cellule NK come adiuvante all'allo-HSCT.
2. Valutare l'impatto delle infusioni di cellule NK sulla ricostituzione delle principali sottopopolazioni linfocitarie nei riceventi di allo-HSCT.
3. Valutare l'impatto delle infusioni di cellule NK sui principali esiti dell'allo-HSCT. Schema. Questo è uno studio di fase I, a escalation di dose 3+3 di cellule NK seguito da uno studio di fase II. Il regime di condizionamento sarà suddiviso in due parti. Verranno effettuate due infusioni di cellule NK del dono: dopo la prima parte del condizionamento e precocemente dopo il trapianto.

PRIMA PARTE DEL CONDIZIONAMENTO: I pazienti ricevono fludarabina 40 mg/m²/giorno EV in 1 ora nei giorni -14 e -13, tiotepa 10 mg/kg/ciclo EV in 1 ora nei giorni -14 e -13 e ciclofosfamide 500 mg/m² EV in 1 ora il giorno -14.

SECONDA PARTE DEL CONDIZIONAMENTO: I pazienti ricevono fludarabine 40 mg/m²/giorno EV in 1 ora nei giorni -4 e -3, treosulfan 42 g/m²/ciclo EV in 2 ore nei giorni -4, -3, -2 o busulfan 12 mg/kg/ciclo PO nei giorni -4, -3, -2 o irradiazione corporea totale (TBI) 12 Gy/ciclo nei giorni -4, -3, -2.

TRAPIANTO: I pazienti vengono sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali del sangue periferico mobilizzate con G-CSF e depletate di CD3 il giorno 0.

PROFILASSI FARMACOLOGICA DELLA GVHD: I pazienti ricevono tocilizumab 8 mg/kg il giorno -1 e abatacept 10 mg/kg/giorno EV in 1 ora nei giorni -1, +7, +14 e +28 (l'ultima solo in caso di donatore aploidentico).

INFUSIONI DI CELLULE NK DEL DONO: È previsto che ogni paziente riceva due infusioni di cellule NK derivate dal dono e espandute ex vivo con mbIL21. Dosi crescenti di cellule NK (CD3-CD56+) da infondere nello studio di Fase I come segue:

• Livello 1: 10×10⁶/kg
• Livello 2: 20×10⁶/kg
• Livello 3: 30×10⁶/kg In caso di dose di livello 1 non tollerata, può essere aggiunto un ulteriore livello di dose (Livello 0 - 5×10⁶/kg). In assenza di tossicità inaccettabile, la dose di livello 1 può essere ulteriormente utilizzata.

Queste sono le dosi totali per due infusioni. La prima infusione di cellule NK il giorno -12 comprende 2/3 della dose totale di cellule NK e la seconda infusione di cellule NK circa il giorno +5 consiste di 1/3 della dose totale di cellule NK.

Per poter ricevere l'infusione di cellule NK, il paziente deve soddisfare i seguenti criteri clinici:

1. Sospensione dei corticosteroidi a più di 0,5 mg/kg/giorno di prednisone o equivalente entro il periodo delle 72 ore precedenti;
2. Nessuna infezione non controllata entro 24 ore;
3. Nessuna reazione avversa non ematologica di grado 3 o superiore (solo per la seconda infusione di cellule NK);
4. Non richiedere supporto ventilatorio o più di 5 L/min di ossigeno supplementare. CRITERI DI SELEZIONE DEL DONO: In caso di rilevamento di due o più donatori idonei, oltre ai criteri standard di selezione del dono (sierologia CMV, sesso, gruppo sanguigno, ecc.) la scelta sarà fatta a favore della presenza di mismatch del ligando KIR.

DURATA DELLA TERAPIA: 21 giorni (14 giorni prima dell'HSCT e fino a 7 giorni dopo l'HSCT). Follow-up durante 2 anni dopo l'HSCT.

CRITERI PER L'INTERRUZIONE ANTICIPATA DELLO STUDIO: DLT in 2 pazienti della coorte espansa con il livello di dose minimo (Livello 0). DLT è definita come evento avverso immune-correlato associato all'intervento (sindrome da rilascio di citochine o sindrome da neurotossicità associata a cellule effettrici immuni) di grado 3 o superiore secondo i criteri ASTCT.