妊娠中期の妊娠中断における胎盤分娩管理の最適化

方法:

妊娠14週から24週の間の重度の胎児異常または母体の妊娠合併症による妊娠中断のために女性のためのキングエドワード記念病院に入院したすべての女性は、研究に参加するよう招待されます。 胎盤分離プロセスに対する胎児死亡の交絡効果の可能性があるため、子宮内胎児死亡の女性は採用されません。

同意が得られると、女性は 3 つの胎盤管理戦略グループに無作為に割り付けられます。

グループ 1: 標準管理プロトコル。グループ 2: オキシトシン プロトコル。グループ 3: 経口ミソプロストール プロトコル。

グループ 1:

標準的な管理プロトコルに割り当てられた女性は、胎児の出産後に定期的なオキシトシックを受けません。

分娩後 60 分以内に自発的な胎盤の排出が起こらなかった場合、またはその期間内に大量の膣出血が続いた場合、胎盤の手動除去は、全身または局所麻酔下の手術室で行われます。 胎盤の排出を容易にするための臍帯牽引は使用されませんが、胎盤が膣口に見える場合は、母体の排出努力またはデジタル抽出が許容されます。

グループ 2:

オキシトシンプロトコルに割り当てられた女性は、胎児が排出されるとすぐに、10 IU オキシトシン (Syntocinon®) の大腿上部への 1 回の筋肉内注射 (IMI) を受けます。

分娩後 60 分以内に胎盤の排出が起こらなかった場合、またはその期間内に大量の膣出血が続いた場合、胎盤の手動除去は、全身麻酔または局所麻酔下の手術室で行われます。 胎盤の排出を容易にするための臍帯牽引は使用されませんが、胎盤が膣口に見える場合は、母体の排出努力またはデジタル抽出が許容されます。

グループ 3:

経口ミソプロストール プロトコルに割り当てられた女性は、胎児が排出されるとすぐに 600 mcg のミソプロストールを 1 回経口投与されます。

分娩後 60 分以内に胎盤の排出が起こらなかった場合、またはその期間内に大量の膣出血が続いた場合、胎盤の手動除去は、全身麻酔または局所麻酔下の手術室で行われます。 胎盤の排出を容易にするための臍帯牽引は使用されませんが、胎盤が膣口に見える場合は、母体の排出努力またはデジタル抽出が許容されます。

女性の世話をしている助産師または看護師は、完全性のために非外科的追放後にすべての胎盤を視覚的に検査します。 これは、胎盤の完全な排出が明らかに不完全な場合には発生しない可能性があります。これは、女性が臨床的必要性に基づいて排出を完了するために手術室に移送されるためです。 手術室で胎盤を手動で除去する際に胎盤の断片化が発生する可能性があるため、胎盤の外科的除去が必要な女性が胎盤の目視検査を受けることはできませんが、外科医は除去の完全性を評価します。手術室でデジタル化。

母体の全血球計算は、終了プロセスの開始前に実行され、失血の指標として、胎盤の分娩の 6 時間後に繰り返されます。 終了前の全血球計算は、現在のクリニカルパスにおける標準的な調査です。 主治医または助産師は、分娩後、胎盤が排出されるまですべてのパッド/シートの重量を量り、3 つのグループの失血量を推定します。

母体の脈拍、血圧、および体温は、胎児の排出から胎盤分娩後 1 時間まで 15 分ごとに記録されます。

吐き気、頭痛および腹痛の母体の症状は、胎児の追放から胎盤分娩または手術室への移送まで、視覚的アナログスケールで15分ごとに記録されます。 母体の嘔吐は、胎児の排出から胎盤分娩後1時間まで記録されます。

すべての女性は、キングエドワード記念病院の画像診断部門で、退院前（出産後約6〜12時間）に子宮腔の経腹的超音波評価を受けます。 子宮のサイズ、子宮筋層の厚さ、子宮筋層の血管分布、子宮腔の寸法、および子宮腔の内容物の外観を超音波検査で評価します。 子宮筋血管分布は、分娩前の胎盤の位置と相関します。 すべての画像は、病院のPACSを使用して、臨床転帰を知らされない主任研究者によってレビューされます。 主任調査官 (正式な超音波資格を持っている) が、子宮腔の画質、測定値、および外観を評価します。 このグループには胎盤組織が存在しないと想定されるため、手術による胎盤除去を受けた女性の超音波画像は、子宮腔の外観のベースライン対照群として使用されます。 子宮の超音波像は、女性を担当する臨床医には報告されない。というのは、子宮腔の超音波研究という用語からの証拠は、エコー源性物質が頻繁に発生し、出生後の経過に悪影響を及ぼさないからである. これに対する例外は、女性の世話をしている臨床医が胎盤組織の保持が疑われる子宮腔の超音波評価を要求した場合です。

週に 3 ～ 5 人の女性がこの研究への募集に適格であり、この追加の作業負荷は、画像診断部門の他の業務に悪影響を与えることなく実施できると推定されています。 主任調査官は、KEMH 超音波部門の責任者であり、ユニット内の作業負荷の分散を担当しています。

すべての女性は、終了後 4 週間で、退院後の出血合併症（例：. 抗生物質の処方、掻爬、膣出血の持続時間)。

この調査の実施によって達成される主な目的は次のとおりです。

1. 非薬理学的介入と比較して、自発的な胎盤排出を促進するルーチンのエボリック剤の有効性。 これは主に、胎盤の外科的除去を必要とする各グループの女性の割合を確認することによって決定されます。

   研究者の目的は、手術による胎盤除去の必要性を現在の 40% から 20% に減らすことです。

2. 第 3 段階における定期的なエボリック投与に関連する副作用の頻度と重症度の比較。
3. 出産直後の子宮とその腔の超音波像。 将来の研究では、これらのデータをベースライン情報として使用して、出産後の妊娠中期の子宮の超音波検査の外観を経時的に評価することが計画されています。

サンプルサイズ：

最大 300 人の女性が研究に採用されます (1 グループあたり 100 人)。 このサンプルサイズは、分娩後の5IUオキシトシンIMIまたは600 mcgミソプロストールのいずれかを使用して、非薬理学的第3段階管理の現在のレジメンでの40％の胎盤滞留から20％の胎盤滞留への減少を検出する80％の検出力を達成します。 現在のレジメンと新しいレジメンの間の 2 つのペアワイズ比較をそれぞれ 0.025 の有意水準で実施し、比率検定を使用して全体の 0.05 の有意水準を達成します。 このサンプル サイズでは、グループあたり 60 人の患者が募集された場合の 2 つのペアワイズ テストで構成される中間分析 (テストあたり 0.003 の公称有意水準、重要な Z 統計量 = 3.02) と最終分析 (公称有意水準) も可能です。テストあたり 0.024 のレベル、重要な Z 統計量 = 2.25)。 テスト統計の境界に O'Brien-Fleming 支出関数を使用して、逐次的なサンプル サイズの計算を取得しました (PASS 2002 for Windows、ユタ州ケイズビル)。 中間解析の時点で、研究アームごとの胎盤保持率が推定され、無駄のためにいずれかのアームへの募集を停止する可能性が考慮されます。

統計分析：

記述統計では、連続データには平均値と標準偏差 (または中央値と四分位範囲) を使用し、カテゴリ データには度数分布を使用します。 一次エンドポイントは、比率のペアワイズ テストを使用して評価されます。 二次分析では、ロジスティック回帰モデリングを実装して、胎盤貯留の予測に関連する他の患者の特性を調査します。