Optimierung des Managements der Plazentageburt bei Schwangerschaftsunterbrechung im zweiten Trimester

Methoden:

Alle Frauen, die zwischen der 14. und 24. Schwangerschaftswoche wegen Schwangerschaftsunterbrechung aufgrund schwerer fetaler Anomalien oder mütterlicher Schwangerschaftskomplikationen in das King Edward Memorial Hospital for Women eingeliefert werden, werden zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Aufgrund der möglichen verwirrenden Auswirkungen des fetalen Todes auf den Plazenta-Trennungsprozess werden keine Frauen mit einem intrauterinen Fruchttod rekrutiert.

Sobald die Zustimmung eingeholt wurde, werden die Frauen randomisiert in drei Plazenta-Management-Strategiegruppen eingeteilt:

Gruppe 1: Standardverwaltungsprotokoll; Gruppe 2: Oxytocin-Protokoll; Gruppe 3: Orales Misoprostol-Protokoll.

Gruppe 1:

Frauen, die dem Standardbehandlungsprotokoll zugeordnet sind, erhalten nach der Geburt des Fötus keine routinemäßige Oxytokie.

Wenn es innerhalb von 60 Minuten nach der Entbindung nicht zu einer spontanen Plazentaaustreibung gekommen ist oder innerhalb dieses Zeitraums starke vaginale Blutungen auftreten, wird die manuelle Entfernung der Plazenta im Operationssaal unter Vollnarkose oder Regionalanästhesie durchgeführt. Es wird kein Strangzug verwendet, um die Plazentaaustreibung zu erleichtern, obwohl mütterliche Austreibungsbemühungen oder Fingerextraktion zulässig sind, wenn die Plazenta am Vaginaleingang sichtbar ist.

Gruppe 2:

Frauen, die dem Oxytocin-Protokoll zugeteilt wurden, erhalten eine einzelne intramuskuläre Injektion (IMI) von 10 IE Oxytocin (Syntocinon®) in den Oberschenkel, sobald der Fötus ausgestoßen ist.

Wenn innerhalb von 60 Minuten nach der Entbindung keine Plazentaaustreibung erfolgt ist oder innerhalb dieses Zeitraums starke vaginale Blutungen auftreten, wird die manuelle Entfernung der Plazenta im Operationssaal unter Vollnarkose oder Regionalanästhesie durchgeführt. Es wird kein Strangzug verwendet, um die Plazentaaustreibung zu erleichtern, obwohl mütterliche Austreibungsbemühungen oder Fingerextraktion zulässig sind, wenn die Plazenta am Vaginaleingang sichtbar ist.

Gruppe 3:

Frauen, die dem oralen Misoprostol-Protokoll zugewiesen wurden, erhalten eine orale Einzeldosis von 600 mcg Misoprostol, sobald der Fötus ausgestoßen wird.

Wenn innerhalb von 60 Minuten nach der Entbindung keine Plazentaaustreibung erfolgt ist oder innerhalb dieses Zeitraums starke vaginale Blutungen auftreten, wird die manuelle Entfernung der Plazenta im Operationssaal unter Vollnarkose oder Regionalanästhesie durchgeführt. Es wird kein Strangzug verwendet, um die Plazentaaustreibung zu erleichtern, obwohl mütterliche Austreibungsbemühungen oder Fingerextraktion zulässig sind, wenn die Plazenta am Vaginaleingang sichtbar ist.

Die betreuende Hebamme oder Krankenschwester wird alle Plazenten nach der nicht-operativen Austreibung visuell auf Vollständigkeit untersuchen. Bei einer offensichtlich unvollständigen Austreibung der Plazenta darf dies nicht der Fall sein, da die Frau je nach klinischer Notwendigkeit zur Vervollständigung der Evakuierung in den Operationssaal verlegt wird. Aufgrund der Fragmentierung der Plazenta, die während der manuellen Entfernung der Plazenta im Operationssaal auftreten kann, ist es für Frauen, die eine chirurgische Entfernung ihrer Plazenta benötigen, nicht möglich, eine visuelle Plazenta-Inspektion durchzuführen, der Chirurg wird jedoch die Vollständigkeit der Entfernung beurteilen digital im OP.

Ein vollständiges Blutbild der Mutter wird vor Beginn des Abbruchverfahrens durchgeführt und 6 Stunden nach der Geburt der Plazenta als Indikator für den Blutverlust wiederholt. Das Vollblutbild vor dem Abbruch ist eine Standarduntersuchung im aktuellen klinischen Verlauf. Die behandelnde Krankenschwester oder Hebamme wiegt alle Pads/Laken nach der Geburt des Fötus bis zur Plazentaaustreibung, um den Blutverlust in den drei Gruppen abzuschätzen.

Puls, Blutdruck und Temperatur der Mutter werden alle 15 Minuten ab der fetalen Austreibung bis 1 Stunde nach der Plazentageburt aufgezeichnet.

Mütterliche Symptome wie Übelkeit, Kopfschmerzen und Bauchschmerzen werden alle 15 Minuten auf einer visuellen Analogskala von der fetalen Austreibung bis zur Plazentageburt oder Verlegung in den Operationssaal aufgezeichnet. Mütterliches Erbrechen wird von der fötalen Austreibung bis 1 Stunde nach der Plazentageburt aufgezeichnet.

Alle Frauen werden vor der Entlassung aus dem Krankenhaus (ca. 6-12 Stunden nach der Entbindung) in der Abteilung für diagnostische Bildgebung des King Edward Memorial Hospital einer transabdominalen Ultraschalluntersuchung der Gebärmutterhöhle unterzogen. Die Größe des Uterus, die Dicke des Myometriums, die Vaskularität des Myometriums, die Abmessungen der Gebärmutterhöhle und das Erscheinungsbild des Inhalts der Gebärmutterhöhle werden sonographisch beurteilt. Die Vaskularität des Myometriums wird mit der Position der Plazenta vor der Entbindung korreliert. Alle Bilder werden vom Chief Investigator, der die klinischen Ergebnisse nicht kennt, mit dem PACS des Krankenhauses überprüft. Der leitende Untersuchungsarzt (der über formelle Ultraschallqualifikationen verfügt) bewertet die Bildqualität, die Messungen und das Erscheinungsbild der Gebärmutterhöhle. Die Ultraschallbilder der Frauen, die sich einer operativen Plazentaentfernung unterzogen haben, werden als Ausgangskontrollgruppe für das Erscheinungsbild der Gebärmutterhöhle verwendet, da davon ausgegangen wird, dass in dieser Gruppe kein Plazentagewebe vorhanden ist. Die Ultraschallerscheinungen des Uterus werden den Klinikern, die die Frau betreuen, nicht gemeldet, da der Begriff Uterushöhlen-Ultraschalluntersuchungen belegt, dass echoreiches Material häufig vorkommt und den postnatalen Verlauf nicht negativ beeinflusst. Die Ausnahme hiervon besteht, wenn der Arzt, der die Frau betreut, eine Ultraschalluntersuchung der Gebärmutterhöhle auf Verdacht auf zurückgehaltenes Plazentagewebe anfordert.

Es wird geschätzt, dass 3-5 Frauen pro Woche für die Rekrutierung in diese Studie in Frage kommen und dass diese zusätzliche Arbeitsbelastung durchgeführt werden kann, ohne andere Aufgaben der Abteilung für diagnostische Bildgebung nachteilig zu beeinflussen. Der Chief Investigator ist Leiter der KEMH-Ultraschallabteilung und verantwortlich für die Arbeitsverteilung innerhalb der Einheit.

Alle Frauen werden 4 Wochen nach der Beendigung vom leitenden Prüfarzt angerufen, um sich nach Blutungskomplikationen nach der Entlassung zu erkundigen (z. Antibiotikaverordnung, Kürettage, Dauer der Scheidenblutung).

Die Hauptziele, die durch die Durchführung dieser Studie erreicht werden sollen, sind:

1. Die Wirksamkeit routinemäßiger Ekbolika zur Erleichterung der spontanen Plazentaaustreibung im Vergleich zu einer nicht-pharmakologischen Intervention. Dies wird in erster Linie dadurch bestimmt, dass in jeder Gruppe der Anteil der Frauen ermittelt wird, die eine operative Entfernung der Plazenta benötigen.

   Ziel der Untersucher ist es, die Notwendigkeit einer operativen Plazentaentfernung von derzeit 40 % auf 20 % zu reduzieren.

2. Vergleich der Häufigkeit und Schwere von Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der routinemäßigen ekbolischen Verabreichung im dritten Stadium.
3. Das sonographische Erscheinungsbild des Uterus und seiner Höhle in der unmittelbaren Zeit nach der Entbindung. Es ist geplant, in zukünftigen Studien das sonographische Erscheinungsbild des Uterus im zweiten Trimenon nach der Entbindung im Längsschnitt über die Zeit zu bewerten, wobei diese Daten als Basisinformationen verwendet werden.

Probengröße:

Bis zu 300 Frauen werden für die Studie rekrutiert (100 pro Gruppe). Diese Stichprobengröße erreicht eine Aussagekraft von 80 %, um eine Reduktion von 40 % Plazentaretention beim derzeitigen nicht-pharmakologischen Behandlungsschema der dritten Stufe auf 20 % Plazentaretention unter Verwendung von entweder 5 IE Oxytocin IMI nach der Entbindung oder 600 µg Misoprostol oral zu erkennen. Zwei paarweise Vergleiche zwischen dem aktuellen Regime und einem neuen Regime werden jeweils mit einem Signifikanzniveau von 0,025 durchgeführt, um unter Verwendung eines Proportionstests ein Gesamtsignifikanzniveau von 0,05 zu erreichen. Diese Stichprobengröße ermöglicht auch eine Zwischenanalyse, die aus zwei paarweisen Tests besteht, wenn 60 Patienten pro Gruppe rekrutiert wurden (mit dem nominellen Signifikanzniveau von 0,003 pro Test, kritische Z-Statistik = 3,02) und eine abschließende Analyse (mit der nominellen Signifikanz Niveau von 0,024 pro Test, kritische Z-Statistik = 2,25). Sequenzielle Stichprobengrößenberechnungen wurden unter Verwendung der O'Brien-Fleming-Ausgabenfunktion für die Teststatistikgrenzen (PASS 2002 für Windows, Kaysville Utah) erhalten. Zum Zeitpunkt der Zwischenanalyse wird die Plazentaretentionsrate pro Studienarm geschätzt und eine Möglichkeit in Betracht gezogen, die Rekrutierung für einen der Arme wegen Vergeblichkeit zu stoppen.

Statistische Analyse:

Deskriptive Statistiken verwenden Mittelwerte und Standardabweichungen (oder Mediane und Interquartilbereiche) für kontinuierliche Daten und Häufigkeitsverteilungen für kategoriale Daten. Der primäre Endpunkt wird anhand paarweiser Proportionstests bewertet. Sekundäre Analysen werden logistische Regressionsmodelle implementieren, um andere Patientenmerkmale zu untersuchen, die für die Vorhersage der Plazentaretention relevant sind.