中孕期妊娠中断胎盘分娩管理的优化

方法：

所有在妊娠 14 至 24 周期间因严重胎儿异常或母体妊娠并发症而中断妊娠而被爱德华国王纪念妇女医院收治的妇女将被邀请参加该研究。 由于胎儿死亡对胎盘分离过程的潜在混杂影响，将不会招募宫内胎儿死亡的女性。

一旦获得同意，女性将被随机分配到三个胎盘管理策略组：

第 1 组：标准管理协议；第 2 组：催产素方案；第 3 组：口服米索前列醇方案。

第 1 组：

分配给标准管理方案的妇女在胎儿分娩后将不接受常规催产。

如果在分娩后 60 分钟内没有发生自发胎盘排出，或者如果在此期间出现大量阴道出血，则将在全身或局部麻醉下在手术室中手动取出胎盘。 不使用脐带牵引来促进胎盘排出，但如果胎盘在阴道口处可见，则允许产妇排出努力或数字提取。

第 2 组：

分配到催产素方案的妇女将在胎儿排出后立即接受单次肌内注射 (IMI) 到 10 IU 催产素 (Syntocinon®) 的大腿上部。

如果在分娩后 60 分钟内没有发生胎盘排出，或者如果在这段时间内出现大量阴道出血，则将在全身麻醉或局部麻醉下在手术室中手动取出胎盘。 不使用脐带牵引来促进胎盘排出，但如果胎盘在阴道口处可见，则允许产妇排出努力或数字提取。

第 3 组：

分配给口服米索前列醇方案的妇女将在胎儿排出后立即接受单次口服剂量的 600 mcg 米索前列醇。

如果在分娩后 60 分钟内没有发生胎盘排出，或者如果在这段时间内出现大量阴道出血，则将在全身麻醉或局部麻醉下在手术室中手动取出胎盘。 不使用脐带牵引来促进胎盘排出，但如果胎盘在阴道口处可见，则允许产妇排出努力或数字提取。

在非手术排出后，照顾该妇女的助产士或护士将目视检查所有胎盘的完整性。 在胎盘排出明显不完全的情况下可能不会发生这种情况，因为根据临床需要，该妇女将被转移到手术室完成清空。 由于在手术室手动移除胎盘时可能发生胎盘碎裂，需要手术移除胎盘的女性无法进行胎盘目视检查，但外科医生将评估移除的完整性在手术室中数字化。

在终止程序开始之前将进行母体全血计数，并在胎盘分娩后 6 小时重复一次，作为失血指标。 终止前全血细胞计数是当前临床路径中的标准调查。 主治护士或助产士将在胎儿分娩后称量所有垫/床单直至胎盘排出，以估计三组的失血量。

从胎儿排出到胎盘分娩后 1 小时，每 15 分钟记录一次母体脉搏、血压和体温。

从胎儿排出到胎盘分娩或转移到手术室，每 15 分钟在视觉模拟量表上记录一次母亲的恶心、头痛和腹痛症状。 从胎儿排出到胎盘分娩后 1 小时记录母体呕吐。

所有女性在出院前（分娩后约 6-12 小时）都将在爱德华国王纪念医院诊断影像科接受经腹超声评估子宫腔。 将通过超声评估子宫大小、子宫肌层厚度、子宫肌层血管分布、子宫腔尺寸和子宫腔内容物的外观。 子宫肌层血管分布与分娩前胎盘位置相关。 所有图像将由首席研究员使用医院 PACS 进行审查，首席研究员将对临床结果视而不见。 首席调查员（具有正式的超声资格）将评估子宫腔的图像质量、测量值和外观。 接受过胎盘切除术的女性的超声表现将用作子宫腔表现的基线对照组，因为假设该组中不存在胎盘组织。 子宫的超声表现不会报告给照顾该妇女的临床医生，因为术语子宫腔超声研究的证据是回声物质很常见并且不会对产后过程产生不利影响。 例外情况是当照顾该妇女的临床医生要求对子宫腔进行超声评估以检查疑似残留的胎盘组织时。

据估计，每周将有 3-5 名女性有资格被招募到这项研究中，并且可以在不对诊断影像部门的其他职责产生不利影响的情况下进行这种额外的工作量。 首席研究员是 KEMH 超声部门的负责人，负责部门内的工作量分配。

所有妇女将在终止后 4 周由首席调查员打电话询问出院后出血并发症（例如 抗生素处方、刮宫术、阴道流血持续时间）。

进行这项研究的主要目标是：

1. 与非药物干预相比，常规催血剂促进胎盘自发排出的功效。 这将主要通过确定每组中需要手术切除胎盘的女性的百分比来确定。

   研究人员的目标是将手术切除胎盘的要求从目前的 40% 降低到 20%。

2. 第三阶段常规催血给药相关副作用的频率和严重程度的比较。
3. 子宫及其腔在分娩后即刻的超声表现。 计划在未来的研究中使用这些数据作为基线信息，以纵向方式随着时间的推移评估妊娠中期子宫的超声表现。

样本量：

将招募多达 300 名女性参与研究（每组 100 名）。 该样本量将达到 80% 的功效，以检测在分娩后使用 5IU 催产素 IMI 或口服 600 mcg 米索前列醇，从当前非药物第三阶段管理方案的 40% 胎盘滞留减少到 20% 胎盘滞留。 当前方案和新方案之间的两个成对比较将在每个 0.025 显着性水平下进行，以使用比例检验达到总体 0.05 显着性水平。 当每组招募 60 名患者时（在每次测试 0.003 的名义显着性水平，关键 Z 统计量 = 3.02）和最终分析（在名义显着性每个测试 0.024 的水平，关键 Z 统计量 = 2.25）。 使用用于测试统计边界的 O'Brien-Fleming 支出函数（PASS 2002 for Windows，Kaysville Utah）获得连续样本量计算。 在中期分析时，将估计每个研究组的胎盘保留率，并考虑由于无效而停止招募其中一个组的可能性。

统计分析：

描述性统计将利用均值和标准差（或中位数和四分位数范围）来处理连续数据，并利用频率分布来处理分类数据。 主要终点将使用成对比例测试进行评估。 二级分析将实施逻辑回归模型来研究与预测胎盘滞留相关的其他患者特征。