Optimalizace řízení placentárního porodu při přerušení těhotenství ve druhém trimestru

Metody:

K účasti ve studii budou pozvány všechny ženy, které jsou přijaty do nemocnice King Edward Memorial Hospital for Women kvůli přerušení těhotenství kvůli závažné anomálii plodu nebo komplikacím těhotenství matky mezi 14. a 24. týdnem těhotenství. Žádné ženy s intrauterinním úmrtím plodu nebudou přijaty kvůli potenciálním matoucím účinkům úmrtí plodu na proces odloučení placenty.

Jakmile bude získán souhlas, budou ženy randomizovány do tří skupin strategie vedení placenty:

Skupina 1: Standardní protokol správy; Skupina 2: Oxytocinový protokol; Skupina 3: Orální misoprostolový protokol.

Skupina 1:

Ženy zařazené do standardního léčebného protokolu nedostanou po porodu plodu žádnou rutinní oxytociku.

Pokud nedojde ke spontánnímu vypuzení placenty do 60 minut po porodu nebo pokud během této doby dojde k silnému vaginálnímu krvácení, provede se manuální odstranění placenty na operačním sále v celkové nebo regionální anestezii. K usnadnění vypuzení placenty se nepoužívá žádná trakce pupečníku, i když snahy o vypuzení matky nebo digitální extrakce, pokud je placenta viditelná ve vaginálním introitu, jsou přípustné.

Skupina 2:

Ženy zařazené do oxytocinového protokolu dostanou jednu intramuskulární injekci (IMI) do horní části stehna 10 IU oxytocinu (Syntocinon®), jakmile je plod vypuzen.

Pokud nedojde k vypuzení placenty do 60 minut po porodu nebo pokud během této doby dojde k silnému vaginálnímu krvácení, provede se manuální odstranění placenty na operačním sále v celkové nebo regionální anestezii. K usnadnění vypuzení placenty se nepoužívá žádná trakce pupečníku, i když snahy o vypuzení matky nebo digitální extrakce, pokud je placenta viditelná ve vaginálním introitu, jsou přípustné.

Skupina 3:

Ženy zařazené do protokolu s perorálním misoprostolem dostanou jednu perorální dávku 600 mcg misoprostolu, jakmile je plod vyloučen.

Pokud nedojde k vypuzení placenty do 60 minut po porodu nebo pokud během této doby dojde k silnému vaginálnímu krvácení, provede se manuální odstranění placenty na operačním sále v celkové nebo regionální anestezii. K usnadnění vypuzení placenty se nepoužívá žádná trakce pupečníku, i když snahy o vypuzení matky nebo digitální extrakce, pokud je placenta viditelná ve vaginálním introitu, jsou přípustné.

Porodní asistentka nebo sestra pečující o ženu po nechirurgickém vypuzení vizuálně zkontroluje úplnost všech placent. K tomu nemusí dojít v případě zjevného neúplného vypuzení placenty, protože žena bude na základě klinické potřeby převezena na operační sál k dokončení evakuace. Vzhledem k fragmentaci placenty, ke které může dojít při ručním odstranění placenty na operačním sále, nebude možné u žen, které vyžadují chirurgické odstranění placenty, provést vizuální kontrolu placenty, nicméně chirurg posoudí úplnost odstranění digitálně na operačním sále.

Úplný krevní obraz matky bude proveden před zahájením procesu ukončení a opakován 6 hodin po porodu placenty jako ukazatel krevní ztráty. Kompletní krevní obraz před ukončením léčby je standardním vyšetřením v současné klinické dráze. Ošetřující sestra nebo porodní asistentka zváží všechny vložky/povlečení po porodu plodu až do vypuzení placenty, aby odhadla ztrátu krve ve třech skupinách.

Pulz matky, krevní tlak a teplota budou zaznamenávány každých 15 minut od vypuzení plodu do 1 hodiny po porodu placenty.

Mateřské příznaky nevolnosti, bolesti hlavy a bolesti břicha budou zaznamenávány každých 15 minut na vizuální analogové stupnici od vypuzení plodu až po porod placenty nebo převoz na operační sál. Mateřské zvracení bude zaznamenáváno od vypuzení plodu do 1 hodiny po placentárním porodu.

Všechny ženy podstoupí transabdominální ultrazvukové vyšetření děložní dutiny před propuštěním z nemocnice (přibližně 6-12 hodin po porodu) na diagnostickém zobrazovacím oddělení nemocnice King Edward Memorial. Sonograficky bude hodnocena velikost dělohy, tloušťka myometria, vaskularita myometria, rozměry děložní dutiny a vzhled obsahu děložní dutiny. Vaskularita myometria bude korelována s polohou placenty před porodem. Všechny snímky budou zkontrolovány hlavním zkoušejícím, který bude slepý ke klinickým výsledkům, pomocí nemocničního PACS. Hlavní vyšetřovatel (který má formální ultrazvukovou kvalifikaci) posoudí kvalitu obrazu, měření a vzhled děložní dutiny. Ultrazvukové nálezy těch žen, které podstoupily operativní odstranění placenty, budou použity jako základní kontrolní skupina pro vzhled děložní dutiny, protože se předpokládá, že v této skupině není přítomna žádná placentární tkáň. Ultrazvukové nálezy dělohy nebudou hlášeny lékařům pečujícím o ženu, protože důkazy z termínu ultrazvukové studie děložní dutiny ukazují, že echogenní materiál je častý a nemá nepříznivý vliv na postnatální průběh. Výjimkou bude situace, kdy lékař pečující o ženu požádá o ultrazvukové vyšetření děložní dutiny na podezření na zadrženou placentární tkáň.

Odhaduje se, že 3–5 žen týdně bude mít nárok na nábor do této studie a že tato dodatečná pracovní zátěž může být provedena bez nepříznivého dopadu na jiné povinnosti oddělení diagnostického zobrazování. Hlavní řešitel je vedoucím ultrazvukového oddělení KEMH a odpovídá za rozložení pracovní zátěže v rámci jednotky.

Všem ženám zavolá 4 týdny po ukončení hlavní vyšetřovatel, aby se zeptal na komplikace krvácení po propuštění (např. předepisování antibiotik, kyretáž, délka vaginálního krvácení).

Primární cíle, kterých má být při provádění této studie dosaženo, jsou:

1. Účinnost rutinních ekbolických látek k usnadnění spontánního vypuzení placenty ve srovnání s nefarmakologickou intervencí. To bude primárně určeno zjištěním procenta žen v každé skupině, které vyžadují operativní odstranění placenty.

   Cílem vyšetřovatelů je snížit požadavek na operativní odstranění placenty ze současných 40 % na 20 %.

2. Srovnání frekvence a závažnosti vedlejších účinků spojených s rutinním podáváním ekboliky ve třetí fázi.
3. Sonografický vzhled dělohy a její dutiny v období bezprostředně po porodu. V budoucích studiích se plánuje dlouhodobé posouzení sonografických projevů dělohy ve druhém trimestru po porodu v průběhu času s využitím těchto údajů jako výchozí informace.

Velikost vzorku:

Do studie bude přijato až 300 žen (100 na skupinu). Tato velikost vzorku dosáhne 80% schopnosti detekovat snížení ze 40% retence placenty při současném režimu nefarmakologické léčby třetího stupně na 20% retenci placenty za použití buď 5IU oxytocinu IMI po porodu nebo 600 mcg misoprostolu perorálně. Provedou se dvě párová srovnání mezi současným režimem a novým režimem, každé na hladině významnosti 0,025, aby se dosáhlo celkové hladiny významnosti 0,05 pomocí testu proporcí. Tato velikost vzorku také umožňuje průběžnou analýzu sestávající ze dvou párových testů, kdy bylo vybráno 60 pacientů na skupinu (na nominální hladině významnosti 0,003 na test, kritická Z-statistika = 3,02) a závěrečnou analýzu (na nominální významnosti úroveň 0,024 na test, kritická Z-statistika = 2,25). Sekvenční výpočty velikosti vzorku byly získány pomocí O'Brien-Flemingovy výdajové funkce pro hranice testovacích statistik (PASS 2002 pro Windows, Kaysville Utah). V době předběžné analýzy bude odhadnuta míra retence placenty na rameno studie a bude zvážena možnost zastavení náboru do jednoho z ramen z důvodu marnosti.

Statistická analýza:

Popisná statistika bude využívat průměry a směrodatné odchylky (nebo mediány a mezikvartilní rozsahy) pro spojitá data a rozdělení četností pro kategorická data. Primární cílový bod bude vyhodnocen pomocí párových testů proporcí. Sekundární analýzy budou implementovat logistické regresní modelování pro zkoumání dalších charakteristik pacienta, které jsou relevantní pro predikci retence placenty.