Optimalisering av håndteringen av placentafødsel i andre trimester av svangerskapsavbrudd

Metoder:

Alle kvinner som er innlagt på King Edward Memorial Hospital for Women for svangerskapsavbrudd på grunn av alvorlig føtal anomali eller komplikasjoner ved graviditet mellom 14 og 24 ukers svangerskap vil bli invitert til å delta i studien. Ingen kvinner med en intrauterin fosterdød vil bli rekruttert på grunn av de potensielle forvirrende effektene av fosterdøden på placenta-separasjonsprosessen.

Når samtykke er innhentet, vil kvinnene bli randomisert til tre strategigrupper for placentabehandling:

Gruppe 1: Standard styringsprotokoll; Gruppe 2: Oksytocinprotokoll; Gruppe 3: Oral misoprostolprotokoll.

Gruppe 1:

Kvinner som er allokert til standard behandlingsprotokoll vil ikke få noen rutinemessig oksytokika etter fødselen av fosteret.

Hvis spontan utstøting av placenta ikke har funnet sted innen 60 minutter etter fødsel, eller hvis det oppstår kraftig vaginal blødning innen denne tidsperioden, vil manuell fjerning av morkaken utføres på operasjonsstuen under generell eller regional anestesi. Ingen ledningstrekk brukes for å lette utstøting av placenta, selv om mors utdrivningsinnsats eller digital uttrekking hvis morkaken er synlig ved vaginal introitus er tillatt.

Gruppe 2:

Kvinner som er allokert til oksytocinprotokollen vil få en enkelt intramuskulær injeksjon (IMI) i den øvre del av låret på 10 IE oksytocin (Syntocinon®) så snart fosteret er utstøtt.

Hvis placenta utstøting ikke har funnet sted innen 60 minutter etter fødsel, eller hvis det oppstår kraftige vaginale blødninger innen denne tidsperioden, vil manuell fjerning av placenta utføres på operasjonsstuen under generell eller regional anestesi. Ingen ledningstrekk brukes for å lette utstøting av placenta, selv om mors utdrivningsinnsats eller digital uttrekking hvis morkaken er synlig ved vaginal introitus er tillatt.

Gruppe 3:

Kvinner som er allokert til oral misoprostol-protokoll vil motta en enkelt oral dose på 600 mcg misoprostol så snart fosteret er utstøtt.

Hvis placenta utstøting ikke har funnet sted innen 60 minutter etter fødsel, eller hvis det oppstår kraftige vaginale blødninger innen denne tidsperioden, vil manuell fjerning av placenta utføres på operasjonsstuen under generell eller regional anestesi. Ingen ledningstrekk brukes for å lette utstøting av placenta, selv om mors utdrivningsinnsats eller digital uttrekking hvis morkaken er synlig ved vaginal introitus er tillatt.

Jordmor eller sykepleier som har omsorg for kvinnen vil inspisere alle morkaker visuelt etter ikke-kirurgisk utvisning for fullstendighet. Dette kan ikke skje ved åpenbar ufullstendig utstøting av morkaken, da kvinnen vil bli overført til operasjonsstuen for gjennomføring av evakuering på grunnlag av klinisk behov. På grunn av fragmentering av placenta som kan oppstå under manuell fjerning av morkaken på operasjonsstuen, vil det ikke være mulig for de kvinnene som trenger kirurgisk fjerning av morkaken å få en visuell placentainspeksjon, men kirurgen vil vurdere fullstendigheten av fjerningen. digitalt på operasjonsstua.

En mors full blodtelling vil bli utført før starten av avslutningsprosessen og gjentatt 6 timer etter fødselen av morkaken, som en indeks for blodtap. Full blodtelling før avslutning er en standardundersøkelse i den gjeldende kliniske forløpet. Behandlende sykepleier eller jordmor vil veie alle bind/laken etter fosterfødsel frem til placentautdrivelse for å estimere blodtap i de tre gruppene.

Mors puls, blodtrykk og temperatur vil bli registrert hvert 15. minutt fra fosterets utstøting til 1 time etter placenta fødsel.

Mors symptomer på kvalme, hodepine og magesmerter vil bli registrert hvert 15. minutt på en visuell analog skala fra fosterutdrivelse til placenta fødsel eller overføring til operasjonsstuen. Maternell emesis vil bli registrert fra fosterutdrivelse til 1 time etter placenta fødsel.

Alle kvinner vil gjennomgå en transabdominal ultralydvurdering av livmorhulen før utskrivning fra sykehuset (omtrent 6-12 timer etter fødselen) i King Edward Memorial Hospital Diagnostic Imaging Department. Livmorstørrelsen, myometrietykkelsen, myometrievaskulariteten, livmorhulens dimensjoner og utseendet til innholdet i livmorhulen vil bli vurdert sonografisk. Myometrievaskularitet vil være korrelert med placentaposisjonen før fødsel. Alle bilder vil bli vurdert av sjefsetterforskeren, som vil være blind for kliniske utfall, ved bruk av sykehusets PACS. Hovedetterforskeren (som har formelle ultralyd-kvalifikasjoner) vil vurdere bildekvaliteten, målingene og utseendet til livmorhulen. Ultralydopptredenene til de kvinnene som har gjennomgått en operativ morkakefjerning vil bli brukt som baseline kontrollgruppe for utseende av livmorhulen, da det antas at det ikke er morkakevev i denne gruppen. Ultralydopptreden av livmoren vil ikke bli rapportert til klinikere som tar seg av kvinnen, ettersom bevisene fra begrepet ultralydstudier i livmorhulen er at ekkogent materiale er hyppig og ikke har en negativ innvirkning på det postnatale forløpet. Unntaket fra dette vil være når klinikeren som har omsorg for kvinnen ber om en ultralydsevaluering av livmorhulen for mistenkt tilbakeholdt placentavev.

Det er anslått at 3-5 kvinner per uke vil være kvalifisert for rekruttering til denne studien, og at denne ekstra arbeidsmengden kan utføres uten å ha negativ innvirkning på andre oppgaver ved bildediagnostikkavdelingen. Hovedetterforsker er leder for KEMH Ultralydavdeling og har ansvar for arbeidsbelastningsfordeling innen enheten.

Alle kvinner vil bli oppringt 4 uker etter avslutningen av hovedetterforskeren for å spørre om blødningskomplikasjoner etter utskrivning (f. resept på antibiotika, curettage, varighet av vaginal blødning).

De primære målene som skal oppnås med gjennomføringen av denne studien er:

1. Effekten av rutinemessige ekboliske midler for å lette spontan placentautdrivelse sammenlignet med en ikke-farmakologisk intervensjon. Dette vil først og fremst bestemmes ved å fastslå prosentandelen kvinner i hver gruppe som trenger operativ fjerning av morkaken.

   Etterforskernes mål er å redusere kravet til operativ placentafjerning fra dagens 40 % til 20 %.

2. Sammenligning av hyppigheten og alvorlighetsgraden av bivirkninger forbundet med rutinemessig ekbolisk administrering i tredje trinn.
3. De sonografiske utseendet til livmoren og dens hulrom i den umiddelbare perioden etter levering. Det er planlagt i fremtidige studier å vurdere det sonografiske utseendet til livmoren i andre trimester etter fødsel i en longitudinell måte over tid, ved å bruke disse dataene som baselineinformasjon.

Eksempelstørrelse:

Opptil 300 kvinner vil bli rekruttert til studien (100 per gruppe). Denne prøvestørrelsen vil oppnå 80 % kraft til å oppdage en reduksjon fra 40 % placentalretensjon på det nåværende regimet med ikke-farmakologisk behandling i tredje stadium til 20 % placentalretensjon ved bruk av enten 5IU oxytocin IMI etter levering eller 600 mcg misoprostol oralt. To parvise sammenligninger mellom det nåværende regimet og et nytt regime vil bli utført på 0,025 signifikansnivå hver for å oppnå et samlet signifikansnivå på 0,05 ved bruk av en test av proporsjoner. Denne utvalgsstørrelsen gir også mulighet for en interimanalyse bestående av to parvise tester, når 60 pasienter per gruppe er rekruttert (ved nominelt signifikansnivå på 0,003 per test, kritisk Z-statistikk=3,02) og en endelig analyse (ved nominell signifikans) nivå på 0,024 per test, kritisk Z-statistikk=2,25). Sekvensielle prøvestørrelsesberegninger ble oppnådd ved bruk av O'Brien-Fleming-utgiftsfunksjonen for teststatistikkgrensene (PASS 2002 for Windows, Kaysville Utah). På tidspunktet for interimanalyse vil placentaretensjonsraten per studiearm bli estimert og en mulighet for å stoppe rekruttering til en av armene på grunn av nytteløshet vil bli vurdert.

Statistisk analyse:

Beskrivende statistikk vil bruke midler og standardavvik (eller medianer og interkvartilområder) for kontinuerlige data og frekvensfordelinger for kategoriske data. Det primære endepunktet vil bli evaluert ved bruk av parvise tester av proporsjoner. Sekundære analyser vil implementere logistisk regresjonsmodellering for å undersøke andre pasientkarakteristikker som er relevante for prediksjon av placenta retensjon.