Optimering av hanteringen av placentaförlossning under andra trimestern av graviditetsavbrott

Metoder:

Alla kvinnor som läggs in på King Edward Memorial Hospital for Women för graviditetsavbrott på grund av svår fosteravvikelse eller komplikationer under graviditeten mellan 14 och 24 veckors graviditet kommer att bjudas in att delta i studien. Inga kvinnor med en intrauterin fosterdöd kommer att rekryteras på grund av de potentiella förvirrande effekterna av fosterdöden på placenta separationsprocessen.

När samtycke har erhållits kommer kvinnorna att randomiseras till tre strategigrupper för placentahantering:

Grupp 1: Standardhanteringsprotokoll; Grupp 2: Oxytocinprotokoll; Grupp 3: Oralt misoprostolprotokoll.

Grupp 1:

Kvinnor som tilldelats standardhanteringsprotokollet kommer inte att få någon rutinmässig oxytocic efter förlossningen av fostret.

Om spontan utdrivning av moderkakan inte har inträffat inom 60 minuter efter förlossningen, eller om kraftig vaginal blödning uppstår inom den tidsperioden, kommer manuell borttagning av moderkakan att utföras i operationssalen under allmän eller regional anestesi. Ingen sladddragning används för att underlätta utdrivning av placenta, även om moderns utdrivningsansträngningar eller digital extraktion om moderkakan är synlig vid vaginal introitus är tillåtna.

Grupp 2:

Kvinnor som tilldelats oxytocinprotokollet kommer att få en enda intramuskulär injektion (IMI) i det övre låret av 10 IE oxytocin (Syntocinon®) så snart fostret drivs ut.

Om placentautdrivning inte har inträffat inom 60 minuter efter förlossningen, eller om kraftig vaginal blödning uppstår inom den tidsperioden, kommer manuell borttagning av moderkakan att utföras i operationssalen under allmän eller regional anestesi. Ingen sladddragning används för att underlätta utdrivning av placenta, även om moderns utdrivningsansträngningar eller digital extraktion om moderkakan är synlig vid vaginal introitus är tillåtna.

Grupp 3:

Kvinnor som tilldelats det orala misoprostolprotokollet kommer att få en oral engångsdos på 600 mikrogram misoprostol så snart fostret drivs ut.

Om placentautdrivning inte har inträffat inom 60 minuter efter förlossningen, eller om kraftig vaginal blödning uppstår inom den tidsperioden, kommer manuell borttagning av moderkakan att utföras i operationssalen under allmän eller regional anestesi. Ingen sladddragning används för att underlätta utdrivning av placenta, även om moderns utdrivningsansträngningar eller digital extraktion om moderkakan är synlig vid vaginal introitus är tillåtna.

Barnmorskan eller sjuksköterskan som tar hand om kvinnan kommer att inspektera alla moderkakor visuellt efter icke-kirurgisk utvisning för fullständighet. Detta får inte ske vid uppenbar ofullständig utdrivning av moderkakan, eftersom kvinnan kommer att föras till operationssalen för slutförande av evakuering på basis av kliniskt behov. På grund av den placentafragmentering som kan uppstå vid manuell borttagning av moderkakan i operationssalen kommer det inte att vara möjligt för de kvinnor som behöver kirurgiskt avlägsnande av sin moderkaka att genomgå en visuell placentainspektion, men kirurgen kommer att bedöma hur fullständigt avlägsnandet är. digitalt i operationssalen.

En moderns fullständiga blodräkning kommer att utföras innan avslutningsprocessen påbörjas och upprepas 6 timmar efter förlossningen av moderkakan, som ett index för blodförlust. Fullt blodvärde före avslutande är en standardundersökning i den aktuella kliniska vägen. Den behandlande sjuksköterskan eller barnmorskan kommer att väga alla bindor/lakan efter fosterförlossning fram till placentautdrivning för att uppskatta blodförlusten i de tre grupperna.

Moderns puls, blodtryck och temperatur kommer att registreras var 15:e minut från fosterutdrivningen till 1 timme efter moderkakan.

Moderns symtom på illamående, huvudvärk och buksmärtor kommer att registreras var 15:e minut på en visuell analog skala från fosterutdrivning till moderkakan eller förflyttning till operationssalen. Maternell emes kommer att registreras från fosterutdrivning till 1 timme efter placentaförlossning.

Alla kvinnor kommer att genomgå en transabdominal ultraljudsbedömning av livmoderhålan före utskrivning från sjukhuset (cirka 6-12 timmar efter förlossningen) på King Edward Memorial Hospital Diagnostic Imaging Department. Livmoderstorleken, myometrietjockleken, myometrievaskuläriteten, livmoderhålans dimensioner och utseendet på livmoderhålans innehåll kommer att bedömas sonografiskt. Myometriell vaskularitet kommer att korreleras med placentapositionen före förlossningen. Alla bilder kommer att granskas av chefsutredaren, som kommer att vara blind för kliniska resultat, med hjälp av sjukhusets PACS. Chefsutredaren (som har formella ultraljudskvalifikationer) kommer att bedöma bildkvaliteten, mätningarna och utseendet på livmoderhålan. Ultraljudsutseendet hos de kvinnor som har genomgått en operativ placentaborttagning kommer att användas som baslinjekontrollgrupp för utseende av livmoderhålor, eftersom det antas att det inte finns någon placentavävnad i denna grupp. Ultraljudsuppkomsten av livmodern kommer inte att rapporteras till läkare som tar hand om kvinnan, eftersom bevisen från termen ultraljudsstudier i livmoderhålan är att ekogent material är frekvent och inte har en negativ inverkan på det postnatala förloppet. Undantaget från detta kommer att vara när läkaren som vårdar kvinnan begär en ultraljudsutvärdering av livmoderhålan för misstänkt kvarhållen placentavävnad.

Det uppskattas att 3-5 kvinnor per vecka kommer att vara kvalificerade för rekrytering till denna studie och att denna extra arbetsbelastning kan utföras utan att det påverkar andra uppgifter på bilddiagnostikavdelningen negativt. Chefsutredaren är chef för KEMHs ultraljudsavdelning och ansvarar för arbetsbelastningsfördelningen inom enheten.

Alla kvinnor kommer att bli uppringda 4 veckor efter avslutandet av chefsutredaren för att fråga om blödningskomplikationer efter utskrivningen (t.ex. recept på antibiotika, curettage, varaktighet av vaginal blödning).

De primära målen som ska uppnås med genomförandet av denna studie är:

1. Effekten av rutinmässiga ekboliska medel för att underlätta spontan utstötning av placenta jämfört med en icke-farmakologisk intervention. Detta kommer i första hand att bestämmas genom att fastställa andelen kvinnor i varje grupp som kräver operativt avlägsnande av moderkakan.

   Utredarnas mål är att minska kravet på operativ placentaborttagning från nuvarande 40 % till 20 %.

2. Jämförelse av frekvensen och svårighetsgraden av biverkningar associerade med rutinmässig ekbolisk administrering i det tredje steget.
3. Det sonografiska utseendet av livmodern och dess hålighet under perioden omedelbart efter förlossningen. Det planeras i framtida studier att bedöma det sonografiska utseendet av livmodern i andra trimestern efter förlossningen på ett longitudinellt sätt över tid, med hjälp av dessa data som baslinjeinformation.

Provstorlek:

Upp till 300 kvinnor kommer att rekryteras till studien (100 per grupp). Denna provstorlek kommer att uppnå 80 % kraft för att upptäcka en minskning från 40 % placenta retention på den nuvarande regimen för icke-farmakologisk behandling i tredje stadiet till 20 % placental retention med antingen 5 IE oxytocin IMI efter förlossning eller 600 mcg misoprostol oralt. Två parvisa jämförelser mellan den nuvarande kuren och en ny kur kommer att utföras på 0,025 signifikansnivå vardera för att uppnå en total signifikansnivå på 0,05 med hjälp av ett test av proportioner. Denna urvalsstorlek möjliggör också en interimsanalys bestående av två parvisa tester, när 60 patienter per grupp har rekryterats (vid den nominella signifikansnivån 0,003 per test, kritisk Z-statistik=3,02) och en slutlig analys (vid den nominella signifikansen) nivå på 0,024 per test, kritisk Z-statistik=2,25). Sekventiella provstorleksberäkningar erhölls med O'Brien-Flemings utgiftsfunktion för teststatistikgränserna (PASS 2002 för Windows, Kaysville Utah). Vid tidpunkten för interimsanalys kommer placenta-retentionsfrekvensen per studiearm att uppskattas och en möjlighet att avbryta rekryteringen till en av armarna på grund av meningslöshet kommer att övervägas.

Statistisk analys:

Beskrivande statistik kommer att använda medelvärden och standardavvikelser (eller medianer och interkvartilintervall) för kontinuerliga data och frekvensfördelningar för kategoriska data. Det primära effektmåttet kommer att utvärderas med hjälp av parvisa proportionstester. Sekundära analyser kommer att implementera logistisk regressionsmodellering för att undersöka andra patientegenskaper som är relevanta för att förutsäga placenta retention.