Optimering af håndteringen af ​​placentafødsel i andet trimester af graviditetsafbrydelse

Metoder:

Alle kvinder, der er indlagt på King Edward Memorial Hospital for Women for afbrydelse af graviditeten på grund af alvorlig føtal anomali eller komplikationer ved graviditet mellem 14 og 24 ugers svangerskab, vil blive inviteret til at deltage i undersøgelsen. Ingen kvinder med en intrauterin føtal død vil blive rekrutteret på grund af de potentielle forvirrende virkninger af fosterdøden på placenta-separationsprocessen.

Når samtykke er opnået, vil kvinderne blive randomiseret til tre placentahåndteringsstrategigrupper:

Gruppe 1: Standardstyringsprotokol; Gruppe 2: Oxytocinprotokol; Gruppe 3: Oral misoprostol protokol.

Gruppe 1:

Kvinder, der er tildelt standardbehandlingsprotokollen, får ingen rutinemæssig oxytocic efter fødslen af ​​fosteret.

Hvis der ikke er sket spontan placentaudstødning inden for 60 minutter efter fødslen, eller hvis der opstår kraftig vaginal blødning inden for dette tidsrum, vil manuel fjernelse af placenta blive udført på operationsstuen under generel eller regional anæstesi. Der bruges ingen snoretræk for at lette placentauddrivningen, selvom moderuddrivningsindsats eller digital udtrækning, hvis moderkagen er synlig ved vaginal introitus, er tilladt.

Gruppe 2:

Kvinder, der er tildelt oxytocin-protokollen, vil modtage en enkelt intramuskulær injektion (IMI) i den øvre del af låret af 10 IE oxytocin (Syntocinon®), så snart fosteret er udstødt.

Hvis placenta udstødelse ikke er sket inden for 60 minutter efter fødslen, eller hvis der opstår kraftig vaginal blødning inden for dette tidsrum, vil manuel fjernelse af placenta blive udført på operationsstuen under generel eller regional anæstesi. Der bruges ingen snoretræk for at lette placentauddrivningen, selvom moderuddrivningsindsats eller digital udtrækning, hvis moderkagen er synlig ved vaginal introitus, er tilladt.

Gruppe 3:

Kvinder, der er tildelt den orale misoprostol-protokol, vil modtage en enkelt oral dosis på 600 mcg misoprostol, så snart fosteret er udstødt.

Hvis placenta udstødelse ikke er sket inden for 60 minutter efter fødslen, eller hvis der opstår kraftig vaginal blødning inden for dette tidsrum, vil manuel fjernelse af placenta blive udført på operationsstuen under generel eller regional anæstesi. Der bruges ingen snoretræk for at lette placentauddrivningen, selvom moderuddrivningsindsats eller digital udtrækning, hvis moderkagen er synlig ved vaginal introitus, er tilladt.

Jordemoderen eller sygeplejersken, der tager sig af kvinden, vil efter ikke-kirurgisk udvisning inspicere alle moderkager visuelt for fuldstændighed. Dette sker muligvis ikke ved åbenlys ufuldstændig udstødning af moderkagen, da kvinden på baggrund af klinisk behov vil blive overført til operationsstuen for afslutning af evakuering. På grund af den placentale fragmentering, der kan opstå under manuel fjernelse af moderkagen på operationsstuen, vil det ikke være muligt for de kvinder, der skal have kirurgisk fjernelse af deres moderkage, at få en visuel placentainspektion, men kirurgen vil vurdere fuldstændigheden af ​​fjernelsen. digitalt på operationsstuen.

En maternel fuld blodtælling vil blive udført før påbegyndelsen af ​​afslutningsprocessen og gentaget 6 timer efter fødslen af ​​moderkagen, som et indeks for blodtab. Den fulde blodtælling før afslutning er en standardundersøgelse i den nuværende kliniske vej. Den behandlende sygeplejerske eller jordemoder vejer alle bind/lagner efter fosterfødsel indtil placentaudvisning for at vurdere blodtab i de tre grupper.

Moderens puls, blodtryk og temperatur vil blive registreret hvert 15. minut fra fosterets udstødelse til 1 time efter placenta fødsel.

Maternelle symptomer på kvalme, hovedpine og mavesmerter vil blive registreret hvert 15. minut på en visuel analog skala fra føtal udvisning indtil placenta fødsel eller overførsel til operationsstuen. Moderbrækning vil blive registreret fra føtal udvisning indtil 1 time efter placenta fødsel.

Alle kvinder vil gennemgå en transabdominal ultralydsvurdering af livmoderhulen inden udskrivelse fra hospitalet (ca. 6-12 timer efter fødslen) i King Edward Memorial Hospitals diagnostiske billeddiagnostiske afdeling. Livmoderstørrelsen, myometrietykkelsen, myometrievaskulariteten, uterinhulens dimensioner og udseendet af livmoderhulens indhold vil blive vurderet sonografisk. Myometrievaskularitet vil være korreleret med placentapositionen før fødslen. Alle billeder vil blive gennemgået af Chief Investigator, som vil være blind for kliniske resultater, ved hjælp af hospitalets PACS. Chief Investigator (som har formelle ultralydskvalifikationer) vil vurdere billedkvaliteten, målene og udseendet af livmoderhulen. Ultralydsforekomsterne af de kvinder, der har gennemgået en operativ placenta fjernelse, vil blive brugt som baseline kontrolgruppe for livmoderhuleudseende, da det antages, at der ikke er noget placentavæv til stede i denne gruppe. Ultralydsforekomsterne af livmoderen vil ikke blive rapporteret til de klinikere, der tager sig af kvinden, da beviset fra termen ultralydsundersøgelser i livmoderhulen er, at ekkogent materiale er hyppigt og ikke har en negativ indvirkning på det postnatale forløb. Undtagelsen herfra vil være, når klinikeren, der tager sig af kvinden, anmoder om en ultralydsevaluering af livmoderhulen for mistanke om tilbageholdt placentavæv.

Det anslås, at 3-5 kvinder om ugen vil være berettiget til at blive rekrutteret til denne undersøgelse, og at denne ekstra arbejdsbyrde kan udføres uden negativ indvirkning på andre opgaver i billeddiagnostisk afdeling. Efterforskeren er leder af KEMH Ultralydsafdelingen og er ansvarlig for fordeling af arbejdsbyrden inden for enheden.

Alle kvinder vil blive ringet op 4 uger efter afslutningen af ​​hovedefterforskeren for at forhøre sig om blødningskomplikationer efter udskrivelsen (f. antibiotikarecept, curettage, varighed af vaginal blødning).

De primære mål, der skal opnås med gennemførelsen af ​​denne undersøgelse, er:

1. Effektiviteten af ​​rutinemæssige ecboliske midler til at lette spontan placenta udvisning sammenlignet med en ikke-farmakologisk intervention. Dette vil primært blive bestemt ved at fastslå procentdelen af ​​kvinder i hver gruppe, som kræver operativ fjernelse af moderkagen.

   Efterforskernes mål er at reducere behovet for operativ placentafjernelse fra de nuværende 40 % til 20 %.

2. Sammenligning af hyppigheden og sværhedsgraden af ​​bivirkninger forbundet med rutinemæssig ekbolisk administration i tredje fase.
3. De sonografiske udseende af livmoderen og dens hulrum i den umiddelbare periode efter fødslen. Det er planlagt i fremtidige undersøgelser at vurdere det sonografiske udseende af livmoderen i andet trimester efter fødslen i en longitudinel måde over tid ved at bruge disse data som baseline information.

Prøvestørrelse:

Op til 300 kvinder vil blive rekrutteret til undersøgelsen (100 pr. gruppe). Denne prøvestørrelse vil opnå 80 % kraft til at detektere en reduktion fra 40 % placenta retention på det nuværende regime af ikke-farmakologisk behandling i tredje fase til 20 % placenta retention ved brug af enten 5IU oxytocin IMI efter fødslen eller 600 mcg misoprostol oralt. To parvise sammenligninger mellem det nuværende regime og et nyt regime vil blive udført på 0,025 signifikansniveau hver for at opnå et samlet 0,05 signifikansniveau ved hjælp af en test af proportioner. Denne stikprøvestørrelse giver også mulighed for en interimanalyse bestående af to parvise test, når 60 patienter pr. gruppe er blevet rekrutteret (ved det nominelle signifikansniveau på 0,003 pr. test, kritisk Z-statistik=3,02) og en endelig analyse (ved den nominelle signifikans) niveau på 0,024 pr. test, kritisk Z-statistik=2,25). Sekventielle stikprøvestørrelsesberegninger blev opnået ved hjælp af O'Brien-Flemings udgiftsfunktion for teststatistikgrænserne (PASS 2002 for Windows, Kaysville Utah). På tidspunktet for interimanalysen vil placenta-retentionsraten pr. undersøgelsesarm blive estimeret, og en mulighed for at stoppe rekruttering til en af ​​armene på grund af nytteløshed vil blive overvejet.

Statistisk analyse:

Beskrivende statistik vil bruge midler og standardafvigelser (eller medianer og interkvartilintervaller) for kontinuerlige data og frekvensfordelinger for kategoriske data. Det primære endepunkt vil blive evalueret ved hjælp af parvise test af proportioner. Sekundære analyser vil implementere logistisk regressionsmodellering for at undersøge andre patientkarakteristika, der er relevante for forudsigelse af placenta retention.