Otimização do Manejo do Parto Placentário na Interrupção da Gravidez no Segundo Trimestre

Métodos:

Todas as mulheres internadas no King Edward Memorial Hospital for Women por interrupção da gravidez por anomalia fetal grave ou complicações maternas na gravidez entre 14 e 24 semanas de gestação serão convidadas a participar do estudo. Nenhuma mulher com morte fetal intrauterina será recrutada devido aos possíveis efeitos de confusão da morte fetal no processo de separação da placenta.

Uma vez obtido o consentimento, as mulheres serão randomizadas para três grupos de estratégias de manejo da placenta:

Grupo 1: Protocolo de gerenciamento padrão; Grupo 2: Protocolo de ocitocina; Grupo 3: Protocolo de misoprostol oral.

Grupo 1:

As mulheres alocadas para o protocolo de manejo padrão não receberão ocitócicos de rotina após o parto do feto.

Se a expulsão espontânea da placenta não ocorrer dentro de 60 minutos após o parto, ou se ocorrer sangramento vaginal intenso nesse período, a remoção manual da placenta será realizada na sala de cirurgia sob anestesia geral ou regional. Nenhuma tração do cordão é usada para facilitar a expulsão da placenta, embora sejam permitidos esforços expulsivos maternos ou extração digital se a placenta estiver visível no intróito vaginal.

Grupo 2:

As mulheres alocadas para o protocolo de ocitocina receberão uma única injeção intramuscular (IMI) na parte superior da coxa de 10 UI de ocitocina (Syntocinon®) assim que o feto for expelido.

Se a expulsão da placenta não ocorrer dentro de 60 minutos após o parto, ou se ocorrer sangramento vaginal intenso nesse período, a remoção manual da placenta será realizada na sala de cirurgia sob anestesia geral ou regional. Nenhuma tração do cordão é usada para facilitar a expulsão da placenta, embora sejam permitidos esforços expulsivos maternos ou extração digital se a placenta estiver visível no intróito vaginal.

Grupo 3:

As mulheres alocadas para o protocolo de misoprostol oral receberão uma dose oral única de 600 mcg de misoprostol assim que o feto for expelido.

Se a expulsão da placenta não ocorrer dentro de 60 minutos após o parto, ou se ocorrer sangramento vaginal intenso nesse período, a remoção manual da placenta será realizada na sala de cirurgia sob anestesia geral ou regional. Nenhuma tração do cordão é usada para facilitar a expulsão da placenta, embora sejam permitidos esforços expulsivos maternos ou extração digital se a placenta estiver visível no intróito vaginal.

A parteira ou enfermeira que cuida da mulher inspecionará visualmente todas as placentas após a expulsão não cirúrgica para ver se estão completas. Isso pode não ocorrer no caso de expulsão incompleta óbvia da placenta, pois a mulher será transferida para a sala de cirurgia para conclusão da evacuação com base na necessidade clínica. Devido à fragmentação da placenta que pode ocorrer durante a remoção manual da placenta na sala de cirurgia, não será possível para as mulheres que necessitam de remoção cirúrgica da placenta fazer uma inspeção visual da placenta, no entanto, o cirurgião avaliará a integridade da remoção digitalmente na sala de cirurgia.

Um hemograma completo materno será realizado antes do início do processo de interrupção e repetido 6 horas após a expulsão da placenta, como um índice de perda de sangue. O hemograma completo pré-término é uma investigação padrão na via clínica atual. A enfermeira assistente ou parteira pesará todos os absorventes/lençóis após o parto fetal até a expulsão da placenta para estimar a perda de sangue nos três grupos.

Pulso materno, pressão sanguínea e temperatura serão registrados a cada 15 minutos desde a expulsão fetal até 1 hora após o parto.

Os sintomas maternos de náusea, dor de cabeça e dor abdominal serão registrados a cada 15 minutos em uma escala visual analógica desde a expulsão fetal até o parto prematuro ou transferência para a sala de cirurgia. A emese materna será registrada desde a expulsão fetal até 1 hora após o parto placentário.

Todas as mulheres passarão por uma avaliação ultrassonográfica transabdominal da cavidade uterina antes da alta hospitalar (aproximadamente 6 a 12 horas após o parto) no Departamento de Diagnóstico por Imagem do King Edward Memorial Hospital. O tamanho uterino, a espessura do miométrio, a vascularização do miométrio, as dimensões da cavidade uterina e a aparência do conteúdo da cavidade uterina serão avaliados ultrassonograficamente. A vascularização miometrial será correlacionada com a posição placentária pré-parto. Todas as imagens serão revisadas pelo investigador-chefe, que não terá acesso aos resultados clínicos, usando o PACS do hospital. O Investigador Chefe (que possui qualificações formais de ultrassom) avaliará a qualidade da imagem, medidas e aparência da cavidade uterina. As aparências ultrassonográficas das mulheres que passaram por uma remoção cirúrgica da placenta serão usadas como o grupo de controle de linha de base para as aparências da cavidade uterina, pois presume-se que não haja tecido placentário presente neste grupo. As aparências ultrassonográficas do útero não serão relatadas aos médicos que cuidam da mulher, pois a evidência dos estudos ultrassonográficos da cavidade uterina é que o material ecogênico é frequente e não tem impacto adverso no curso pós-natal. A exceção a isso será quando o clínico que cuida da mulher solicitar uma avaliação ultrassonográfica da cavidade uterina para suspeita de tecido placentário retido.

Estima-se que 3-5 mulheres por semana serão elegíveis para recrutamento para este estudo e que esta carga de trabalho adicional pode ser realizada sem afetar negativamente outras funções do Departamento de Diagnóstico por Imagem. O Investigador Chefe é o chefe do Departamento de Ultrassom da KEMH e é responsável pela distribuição da carga de trabalho dentro da unidade.

Todas as mulheres serão telefonadas 4 semanas após o término pelo Investigador Chefe para perguntar sobre complicações hemorrágicas pós-alta (p. prescrição de antibióticos, curetagem, duração do sangramento vaginal).

Os principais objetivos a serem alcançados com a realização deste estudo são:

1. A eficácia de agentes ecbólicos de rotina para facilitar a expulsão espontânea da placenta em comparação com uma intervenção não farmacológica. Isso será determinado principalmente pela determinação da porcentagem de mulheres em cada grupo que necessitam de remoção cirúrgica da placenta.

   O objetivo dos pesquisadores é reduzir a necessidade de remoção cirúrgica da placenta dos atuais 40% para 20%.

2. Comparação da frequência e gravidade dos efeitos colaterais associados à administração ecbólica de rotina no terceiro estágio.
3. As aparências ultrassonográficas do útero e sua cavidade no período pós-parto imediato. Está planejado em estudos futuros avaliar as aparências ultrassonográficas do útero do segundo trimestre após o parto de maneira longitudinal ao longo do tempo, usando esses dados como informações de linha de base.

Tamanho da amostra:

Até 300 mulheres serão recrutadas para o estudo (100 por grupo). Este tamanho de amostra atingirá 80% de poder para detectar uma redução de 40% de retenção placentária no regime atual de gerenciamento não farmacológico do terceiro estágio para 20% de retenção placentária usando 5 UI de ocitocina IMI após o parto ou 600 mcg de misoprostol por via oral. Duas comparações pareadas entre o regime atual e um novo regime serão realizadas com nível de significância de 0,025 cada para atingir um nível de significância geral de 0,05 usando um teste de proporções. Esse tamanho de amostra também permite uma análise intermediária que consiste em dois testes pareados, quando 60 pacientes por grupo foram recrutados (no nível de significância nominal de 0,003 por teste, estatística Z crítica = 3,02) e uma análise final (no nível de significância nominal nível de 0,024 por teste, estatística Z crítica = 2,25). Cálculos sequenciais de tamanho de amostra foram obtidos usando a função de gastos O'Brien-Fleming para os limites estatísticos de teste (PASS 2002 para Windows, Kaysville Utah). No momento da análise interina, a taxa de retenção placentária por braço do estudo será estimada e a possibilidade de interromper o recrutamento para um dos braços devido à futilidade será considerada.

Análise estatística:

Estatísticas descritivas utilizarão médias e desvios padrão (ou medianas e intervalos interquartis) para dados contínuos e distribuições de frequência para dados categóricos. O endpoint primário será avaliado usando testes pareados de proporções. Análises secundárias implementarão modelagem de regressão logística para investigar outras características do paciente que são relevantes para a previsão de retenção placentária.