Optymalizacja postępowania w przypadku przerwania porodu łożyskowego w II trymestrze ciąży

Metody:

Do udziału w badaniu zostaną zaproszone wszystkie kobiety przyjęte do King Edward Memorial Hospital for Women w celu przerwania ciąży z powodu poważnych wad płodu lub powikłań ciąży u matki między 14. a 24. tygodniem ciąży. Żadne kobiety z wewnątrzmacicznym obumarciem płodu nie będą rekrutowane ze względu na potencjalny zakłócający wpływ obumarcia płodu na proces separacji łożyska.

Po uzyskaniu zgody kobiety zostaną losowo przydzielone do trzech grup strategii zarządzania łożyskiem:

Grupa 1: Standardowy protokół zarządzania; Grupa 2: protokół z oksytocyną; Grupa 3: Protokół doustnego mizoprostolu.

Grupa 1:

Kobiety przydzielone do standardowego protokołu postępowania nie będą otrzymywały rutynowego oksytocyku po porodzie.

Jeśli samoistne wydalenie łożyska nie nastąpi w ciągu 60 minut od porodu lub jeśli w tym czasie wystąpi obfite krwawienie z pochwy, łożysko zostanie usunięte ręcznie na sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym. Nie stosuje się wyciągania pępowiny w celu ułatwienia wydalenia łożyska, chociaż dopuszczalne są wysiłki matki lub ekstrakcja palców, jeśli łożysko jest widoczne w wejściu do pochwy.

Grupa 2:

Kobiety przydzielone do protokołu z oksytocyną otrzymają pojedynczą iniekcję domięśniową (IMI) w górną część uda 10 j.m. oksytocyny (Syntocinon®), gdy tylko płód zostanie wydalony.

Jeśli w ciągu 60 minut od porodu nie nastąpi wydalenie łożyska lub jeśli w tym czasie wystąpi obfite krwawienie z pochwy, łożysko zostanie usunięte ręcznie na sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym. Nie stosuje się wyciągania pępowiny w celu ułatwienia wydalenia łożyska, chociaż dopuszczalne są wysiłki matki lub ekstrakcja palców, jeśli łożysko jest widoczne w wejściu do pochwy.

Grupa 3:

Kobiety przydzielone do protokołu doustnego misoprostolu otrzymają pojedynczą doustną dawkę 600 mcg mizoprostolu, gdy tylko płód zostanie wydalony.

Jeśli w ciągu 60 minut od porodu nie nastąpi wydalenie łożyska lub jeśli w tym czasie wystąpi obfite krwawienie z pochwy, łożysko zostanie usunięte ręcznie na sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym. Nie stosuje się wyciągania pępowiny w celu ułatwienia wydalenia łożyska, chociaż dopuszczalne są wysiłki matki lub ekstrakcja palców, jeśli łożysko jest widoczne w wejściu do pochwy.

Położna lub pielęgniarka opiekująca się kobietą obejrzy wszystkie łożyska po niechirurgicznym usunięciu pod kątem kompletności. Może to nie nastąpić w przypadku oczywistego niecałkowitego wydalenia łożyska, ponieważ kobieta zostanie przeniesiona na salę operacyjną w celu dokończenia ewakuacji w zależności od potrzeby klinicznej. Ze względu na fragmentację łożyska, która może wystąpić podczas ręcznego usuwania łożyska na sali operacyjnej, kobiety wymagające chirurgicznego usunięcia łożyska nie będą miały możliwości oględzin łożyska, jednak chirurg oceni kompletność usunięcia cyfrowo na sali operacyjnej.

Pełna morfologia krwi matki zostanie przeprowadzona przed rozpoczęciem procesu aborcji i powtórzona 6 godzin po porodzie jako wskaźnik utraty krwi. Pełna morfologia krwi przed terminacją jest standardowym badaniem w obecnej ścieżce klinicznej. Pielęgniarka lub położna prowadząca zważy wszystkie podkładki/prześcieradła po porodzie aż do wydalenia łożyska, aby oszacować utratę krwi w trzech grupach.

Tętno matki, ciśnienie krwi i temperatura będą rejestrowane co 15 minut od wydalenia płodu do 1 godziny po porodzie łożyska.

Objawy matczyne nudności, bólu głowy i brzucha będą rejestrowane co 15 minut na wizualnej skali analogowej od momentu wypchnięcia płodu do porodu łożyska lub przeniesienia na salę operacyjną. Wymioty matki będą rejestrowane od momentu wydalenia płodu do 1 godziny po porodzie.

U wszystkich kobiet przed wypisem ze szpitala (około 6-12 godzin po porodzie) na oddziale diagnostyki obrazowej szpitala King Edward Memorial Hospital zostanie przeprowadzona ocena USG przezbrzusznego jamy macicy. Rozmiar macicy, grubość mięśniówki macicy, unaczynienie mięśniówki macicy, wymiary jamy macicy i wygląd zawartości jamy macicy zostaną ocenione ultrasonograficznie. Unaczynienie mięśniówki macicy będzie skorelowane z pozycją łożyska przed porodem. Wszystkie obrazy zostaną przejrzane przez głównego badacza, który nie będzie znał wyników klinicznych, korzystając ze szpitalnego systemu PACS. Główny badacz (posiadający formalne uprawnienia USG) dokona oceny jakości obrazu, pomiarów i wyglądu jamy macicy. Wyglądy USG kobiet, które przeszły operacyjne usunięcie łożyska, będą stanowić wyjściową grupę kontrolną dla wyglądu jamy macicy, ponieważ zakłada się, że w tej grupie nie ma tkanki łożyska. Obraz ultrasonograficzny macicy nie będzie zgłaszany lekarzom opiekującym się kobietą, gdyż dowody z terminowych badań ultrasonograficznych jamy macicy wskazują, że materiał echogeniczny jest częsty i nie wpływa niekorzystnie na przebieg poporodowy. Wyjątkiem będzie sytuacja, gdy lekarz opiekujący się kobietą zleci wykonanie USG jamy macicy pod kątem podejrzenia zatrzymanej tkanki łożyska.

Szacuje się, że do tego badania kwalifikować się będzie 3-5 kobiet tygodniowo, a to dodatkowe obciążenie pracą może być realizowane bez negatywnego wpływu na inne obowiązki Zakładu Diagnostyki Obrazowej. Główny badacz jest kierownikiem Zakładu Ultrasonografii KEMH i odpowiada za rozkład pracy w ramach oddziału.

Główny badacz zadzwoni do wszystkich kobiet 4 tygodnie po porodzie w celu uzyskania informacji na temat powikłań krwotocznych po wypisaniu ze szpitala (np. przepisany antybiotyk, łyżeczkowanie, czas trwania krwawienia z pochwy).

Głównymi celami, które mają zostać osiągnięte dzięki przeprowadzeniu tego badania są:

1. Skuteczność rutynowych środków ekbolicznych w ułatwianiu spontanicznego wydalania łożyska w porównaniu z interwencją niefarmakologiczną. Zostanie to określone przede wszystkim poprzez ustalenie odsetka kobiet w każdej grupie, które wymagają operacyjnego usunięcia łożyska.

   Celem badaczy jest zmniejszenie zapotrzebowania na operacyjne usunięcie łożyska z obecnych 40% do 20%.

2. Porównanie częstości i nasilenia działań niepożądanych związanych z rutynowym podawaniem ekbolicznym w trzecim etapie.
3. Obraz ultrasonograficzny macicy i jej jamy w okresie bezpośrednio poporodowym. W przyszłych badaniach planuje się ocenę ultrasonograficzną wyglądu macicy w drugim trymestrze ciąży po porodzie w sposób podłużny w czasie, wykorzystując te dane jako informacje wyjściowe.

Wielkość próbki:

Do badania zostanie zrekrutowanych do 300 kobiet (po 100 na grupę). Ta wielkość próbki pozwoli na wykrycie redukcji z 40% zatrzymania łożyska w obecnym schemacie niefarmakologicznego postępowania trzeciego etapu do 20% zatrzymania łożyska przy zastosowaniu 5 j.m. oksytocyny IMI po porodzie lub 600 mcg mizoprostolu doustnie. Dwa porównania parami między obecnym schematem a nowym schematem zostaną przeprowadzone na poziomie istotności 0,025 każde, aby osiągnąć ogólny poziom istotności 0,05 przy użyciu testu proporcji. Taka wielkość próby pozwala również na analizę tymczasową składającą się z dwóch testów parami, po zrekrutowaniu 60 pacjentów na grupę (przy nominalnym poziomie istotności 0,003 na test, krytyczna statystyka Z = 3,02) i analizie końcowej (przy nominalnym poziomie istotności poziom 0,024 na test, krytyczna statystyka Z=2,25). Obliczenia wielkości próby sekwencyjnej uzyskano za pomocą funkcji wydatków O'Briena-Fleminga dla granic statystyki testu (PASS 2002 dla Windows, Kaysville Utah). W czasie analizy pośredniej zostanie oszacowany wskaźnik zatrzymania łożyska na grupę badaną i rozważona zostanie możliwość zatrzymania rekrutacji do jednej z grup z powodu daremności.

Analiza statystyczna:

Statystyki opisowe będą wykorzystywać średnie i odchylenia standardowe (lub mediany i rozstępy międzykwartylowe) dla danych ciągłych oraz rozkłady częstości dla danych kategorycznych. Pierwszorzędowy punkt końcowy zostanie oceniony za pomocą testów proporcji w parach. Wtórne analizy wdrożą modelowanie regresji logistycznej w celu zbadania innych cech pacjenta, które są istotne dla przewidywania zatrzymania łożyska.