Ottimizzazione della gestione del parto placentare nell'interruzione della gravidanza del secondo trimestre

Metodi:

Tutte le donne ricoverate al King Edward Memorial Hospital for Women per interruzione della gravidanza per grave anomalia fetale o complicanze della gravidanza materna tra la 14a e la 24a settimana di gestazione saranno invitate a partecipare allo studio. Nessuna donna con morte fetale intrauterina sarà reclutata a causa dei potenziali effetti confondenti della morte fetale sul processo di separazione placentare.

Una volta ottenuto il consenso, le donne saranno randomizzate in tre gruppi di strategie di gestione della placenta:

Gruppo 1: protocollo di gestione standard; Gruppo 2: protocollo ossitocina; Gruppo 3: protocollo misoprostolo orale.

Gruppo 1:

Le donne assegnate al protocollo di gestione standard non riceveranno ossitocic di routine dopo il parto del feto.

Se l'espulsione spontanea della placenta non si è verificata entro 60 minuti dal parto, o se si verifica un forte sanguinamento vaginale entro tale periodo di tempo, la rimozione manuale della placenta verrà eseguita in sala operatoria in anestesia generale o regionale. Non viene utilizzata alcuna trazione del midollo per facilitare l'espulsione della placenta, sebbene siano consentiti sforzi espulsivi materni o l'estrazione digitale se la placenta è visibile all'ingresso vaginale.

Gruppo 2:

Le donne assegnate al protocollo dell'ossitocina riceveranno una singola iniezione intramuscolare (IMI) nella parte superiore della coscia di 10 UI di ossitocina (Syntocinon®) non appena il feto viene espulso.

Se l'espulsione della placenta non si è verificata entro 60 minuti dal parto, o se si verifica un forte sanguinamento vaginale entro tale periodo di tempo, la rimozione manuale della placenta verrà eseguita in sala operatoria in anestesia generale o regionale. Non viene utilizzata alcuna trazione del midollo per facilitare l'espulsione della placenta, sebbene siano consentiti sforzi espulsivi materni o l'estrazione digitale se la placenta è visibile all'ingresso vaginale.

Gruppo 3:

Le donne assegnate al protocollo di misoprostolo orale riceveranno una singola dose orale di 600 mcg di misoprostolo non appena il feto verrà espulso.

Se l'espulsione della placenta non si è verificata entro 60 minuti dal parto, o se si verifica un forte sanguinamento vaginale entro tale periodo di tempo, la rimozione manuale della placenta verrà eseguita in sala operatoria in anestesia generale o regionale. Non viene utilizzata alcuna trazione del midollo per facilitare l'espulsione della placenta, sebbene siano consentiti sforzi espulsivi materni o l'estrazione digitale se la placenta è visibile all'ingresso vaginale.

L'ostetrica o l'infermiera che si prende cura della donna ispezionerà visivamente tutte le placente dopo l'espulsione non chirurgica per verificarne la completezza. Ciò potrebbe non avvenire in caso di evidente incompleta espulsione della placenta, in quanto la donna sarà trasferita in sala operatoria per il completamento dell'evacuazione sulla base della necessità clinica. A causa della frammentazione placentare che può verificarsi durante la rimozione manuale della placenta in sala operatoria, non sarà possibile per le donne che richiedono la rimozione chirurgica della placenta sottoporsi a un'ispezione visiva della placenta, tuttavia il chirurgo valuterà la completezza della rimozione digitale in sala operatoria.

Verrà eseguito un emocromo materno prima dell'inizio del processo di interruzione e ripetuto 6 ore dopo il parto della placenta, come indice di perdita di sangue. L'emocromo pre-terminazione è un'indagine standard nell'attuale percorso clinico. L'infermiera o l'ostetrica presente peserà tutti gli assorbenti/lenzuola dopo il parto fetale fino all'espulsione della placenta per stimare la perdita di sangue nei tre gruppi.

Il polso materno, la pressione sanguigna e la temperatura verranno registrate ogni 15 minuti dall'espulsione del feto fino a 1 ora dopo il parto placentare.

Sintomi materni di nausea, mal di testa e dolori addominali saranno registrati ogni 15 minuti su una scala analogica visiva dall'espulsione fetale fino al parto placentare o al trasferimento in sala operatoria. L'emesi materna verrà registrata dall'espulsione fetale fino a 1 ora dopo il parto placentare.

Tutte le donne saranno sottoposte a una valutazione ecografica transaddominale della cavità uterina prima della dimissione dall'ospedale (circa 6-12 ore dopo il parto) presso il Dipartimento di diagnostica per immagini del King Edward Memorial Hospital. La dimensione uterina, lo spessore miometriale, la vascolarizzazione miometriale, le dimensioni della cavità uterina e l'aspetto del contenuto della cavità uterina saranno valutati ecograficamente. La vascolarizzazione miometriale sarà correlata con la posizione placentare pre-parto. Tutte le immagini saranno esaminate dal capo investigatore, che sarà cieco ai risultati clinici, utilizzando il PACS dell'ospedale. Il capo investigatore (che ha qualifiche ecografiche formali) valuterà la qualità dell'immagine, le misurazioni e l'aspetto della cavità uterina. Gli aspetti ecografici di quelle donne che hanno subito una rimozione chirurgica della placenta saranno utilizzati come gruppo di controllo di base per gli aspetti della cavità uterina, poiché si presume che non sia presente tessuto placentare in questo gruppo. Gli aspetti ecografici dell'utero non saranno segnalati ai medici che si prendono cura della donna, poiché l'evidenza dal termine studi ecografici della cavità uterina è che il materiale ecogeno è frequente e non ha un impatto negativo sul decorso postnatale. L'eccezione a questo sarà quando il medico che si prende cura della donna richiede una valutazione ecografica della cavità uterina per sospetta ritenzione di tessuto placentare.

Si stima che 3-5 donne a settimana saranno idonee per il reclutamento in questo studio e che questo carico di lavoro aggiuntivo può essere svolto senza influire negativamente su altri compiti del Dipartimento di diagnostica per immagini. Il capo investigatore è il capo del dipartimento di ultrasuoni KEMH ed è responsabile della distribuzione del carico di lavoro all'interno dell'unità.

Tutte le donne riceveranno una telefonata 4 settimane dopo la cessazione dal capo investigatore per informarsi sulle complicanze emorragiche post-dimissione (ad es. prescrizione di antibiotici, raschiamento, durata del sanguinamento vaginale).

Gli obiettivi primari da raggiungere dalla conduzione di questo studio sono:

1. L'efficacia degli agenti ecbolic di routine per facilitare l'espulsione spontanea della placenta rispetto a un intervento non farmacologico. Ciò sarà determinato principalmente accertando la percentuale di donne in ciascun gruppo che richiedono la rimozione chirurgica della placenta.

   L'obiettivo degli investigatori è quello di ridurre la necessità di rimozione chirurgica della placenta dall'attuale 40% al 20%.

2. Confronto della frequenza e della gravità degli effetti collaterali associati alla somministrazione di routine di ecbolic nella terza fase.
3. Gli aspetti ecografici dell'utero e della sua cavità nell'immediato periodo post-parto. In studi futuri si prevede di valutare l'aspetto ecografico dell'utero del secondo trimestre dopo il parto in modo longitudinale nel tempo, utilizzando questi dati come informazioni di base.

Misura di prova:

Verranno reclutate nello studio fino a 300 donne (100 per gruppo). Questa dimensione del campione raggiungerà l'80% di potenza per rilevare una riduzione dal 40% di ritenzione placentare sull'attuale regime di gestione del terzo stadio non farmacologico al 20% di ritenzione placentare utilizzando 5 UI di ossitocina IMI dopo il parto o 600 mcg di misoprostolo per via orale. Saranno condotti due confronti a coppie tra il regime attuale e un nuovo regime a un livello di significatività di 0,025 ciascuno per raggiungere un livello di significatività complessivo di 0,05 utilizzando un test delle proporzioni. Questa dimensione del campione consente anche un'analisi intermedia composta da due test a coppie, quando sono stati reclutati 60 pazienti per gruppo (al livello di significatività nominale di 0,003 per test, statistica Z critica = 3,02) e un'analisi finale (al livello di significatività nominale di 0,003 per test, statistica Z critica = 3,02) e un'analisi finale (al livello di significatività nominale livello di 0,024 per test, statistica Z critica=2,25). I calcoli sequenziali della dimensione del campione sono stati ottenuti utilizzando la funzione di spesa di O'Brien-Fleming per i limiti delle statistiche del test (PASS 2002 per Windows, Kaysville Utah). Al momento dell'analisi ad interim, verrà stimato il tasso di ritenzione placentare per braccio di studio e verrà presa in considerazione la possibilità di interrompere il reclutamento in uno dei bracci a causa della futilità.

Analisi statistica:

La statistica descrittiva utilizzerà medie e deviazioni standard (o mediane e intervalli interquartili) per dati continui e distribuzioni di frequenza per dati categorici. L'endpoint primario sarà valutato utilizzando test proporzionali a coppie. Le analisi secondarie implementeranno modelli di regressione logistica per indagare su altre caratteristiche del paziente rilevanti per la previsione della ritenzione placentare.