Optimalisatie van het beheer van placenta-bevalling bij zwangerschapsonderbreking in het tweede trimester

methoden:

Alle vrouwen die zijn opgenomen in het King Edward Memorial Hospital for Women wegens zwangerschapsonderbreking wegens ernstige foetale anomalie of zwangerschapscomplicaties bij de moeder tussen 14 en 24 weken zwangerschap, zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Er zullen geen vrouwen met een intra-uteriene foetale dood worden aangeworven vanwege de mogelijke verwarrende effecten van de foetale dood op het placenta-scheidingsproces.

Zodra toestemming is verkregen, worden de vrouwen gerandomiseerd in drie groepen voor het beheer van de placenta:

Groep 1: Standaard beheersprotocol; Groep 2: Oxytocine-protocol; Groep 3: oraal misoprostolprotocol.

Groep 1:

Vrouwen die zijn toegewezen aan het standaard managementprotocol, krijgen geen routinematige oxytociek na de bevalling van de foetus.

Als er binnen 60 minuten na de bevalling geen spontane uitdrijving van de placenta heeft plaatsgevonden, of als er binnen die tijdsperiode hevige vaginale bloedingen optreden, wordt de placenta handmatig verwijderd in de operatiekamer onder algemene of regionale anesthesie. Er wordt geen navelstrengtractie gebruikt om placenta-uitdrijving te vergemakkelijken, hoewel maternale expulsieve inspanningen of digitale extractie als de placenta zichtbaar is bij de vaginale introïtus, zijn toegestaan.

Groep 2:

Vrouwen die zijn toegewezen aan het oxytocineprotocol, krijgen een enkele intramusculaire injectie (IMI) in het bovenbeen van 10 IE oxytocine (Syntocinon®) zodra de foetus is uitgedreven.

Als de placenta niet binnen 60 minuten na de bevalling is uitgedreven, of als er binnen die tijdsperiode hevige vaginale bloedingen optreden, wordt de placenta handmatig verwijderd in de operatiekamer onder algemene of regionale anesthesie. Er wordt geen navelstrengtractie gebruikt om placenta-uitdrijving te vergemakkelijken, hoewel maternale expulsieve inspanningen of digitale extractie als de placenta zichtbaar is bij de vaginale introïtus, zijn toegestaan.

Groep 3:

Vrouwen die zijn toegewezen aan het orale misoprostolprotocol, krijgen een enkele orale dosis van 600 mcg misoprostol zodra de foetus is uitgedreven.

Als de placenta niet binnen 60 minuten na de bevalling is uitgedreven, of als er binnen die tijdsperiode hevige vaginale bloedingen optreden, wordt de placenta handmatig verwijderd in de operatiekamer onder algemene of regionale anesthesie. Er wordt geen navelstrengtractie gebruikt om placenta-uitdrijving te vergemakkelijken, hoewel maternale expulsieve inspanningen of digitale extractie als de placenta zichtbaar is bij de vaginale introïtus, zijn toegestaan.

De vroedvrouw of verpleegkundige die voor de vrouw zorgt, zal alle placenta's visueel inspecteren na niet-chirurgische uitdrijving op volledigheid. Dit gebeurt mogelijk niet in het geval van duidelijke onvolledige uitdrijving van de placenta, aangezien de vrouw op basis van klinische noodzaak naar de operatiekamer zal worden overgebracht om de evacuatie te voltooien. Vanwege de fragmentatie van de placenta die kan optreden tijdens het handmatig verwijderen van de placenta in de operatiekamer, is het niet mogelijk voor vrouwen bij wie de placenta chirurgisch moet worden verwijderd om een ​​visuele placenta-inspectie te ondergaan, maar de chirurg zal de volledigheid van de verwijdering beoordelen digitaal in de operatiekamer.

Een maternale volledige bloedtelling zal worden uitgevoerd voorafgaand aan het begin van het beëindigingsproces en 6 uur na de bevalling van de placenta worden herhaald, als een index van bloedverlies. Het volledige bloedbeeld vóór beëindiging is een standaardonderzoek in het huidige klinische pad. De behandelend verpleegkundige of vroedvrouw zal alle maandverbanden/lakens wegen na de bevalling van de foetus tot aan de uitdrijving van de placenta om het bloedverlies in de drie groepen te schatten.

De polsslag, bloeddruk en temperatuur van de moeder worden elke 15 minuten geregistreerd vanaf de uitdrijving van de foetus tot 1 uur na de bevalling.

Maternale symptomen van misselijkheid, hoofdpijn en buikpijn worden om de 15 minuten geregistreerd op een visuele analoge schaal vanaf de uitdrijving van de foetus tot de geboorte van de placenta of het transport naar de operatiekamer. Het braken van de moeder wordt geregistreerd vanaf de uitdrijving van de foetus tot 1 uur na de bevalling.

Alle vrouwen ondergaan een transabdominale echografie van de baarmoederholte voorafgaand aan ontslag uit het ziekenhuis (ongeveer 6-12 uur na de bevalling) op de afdeling Diagnostische Beeldvorming van het King Edward Memorial Hospital. De grootte van de baarmoeder, de dikte van het myometrium, de vasculariteit van het myometrium, de afmetingen van de baarmoederholte en het uiterlijk van de inhoud van de baarmoederholte worden echografisch beoordeeld. De vasculariteit van het myometrium zal worden gecorreleerd met de positie van de placenta vóór de bevalling. Alle beelden zullen worden beoordeeld door de hoofdonderzoeker, die blind zal zijn voor klinische resultaten, met behulp van de PACS van het ziekenhuis. De hoofdonderzoeker (die formele echografische kwalificaties heeft) zal de beeldkwaliteit, afmetingen en uiterlijk van de baarmoederholte beoordelen. De echografie-uiterlijken van die vrouwen die een operatieve placenta-verwijdering hebben ondergaan, zullen worden gebruikt als basiscontrolegroep voor het uiterlijk van de baarmoederholte, aangezien wordt aangenomen dat er geen placenta-weefsel aanwezig is in deze groep. De echografie van de baarmoeder zal niet worden gerapporteerd aan de clinici die voor de vrouw zorgen, aangezien het bewijs uit de term baarmoederholte-echografieonderzoeken is dat echogeen materiaal frequent is en geen nadelige invloed heeft op het postnatale beloop. De uitzondering hierop is wanneer de arts die voor de vrouw zorgt, een echografisch onderzoek van de baarmoederholte aanvraagt ​​voor vermoedelijk achtergebleven placentaweefsel.

Geschat wordt dat 3-5 vrouwen per week in aanmerking komen voor rekrutering voor dit onderzoek en dat deze extra werklast kan worden uitgevoerd zonder nadelige gevolgen voor andere taken van de afdeling Diagnostische Beeldvorming. De hoofdonderzoeker staat aan het hoofd van de afdeling Echografie van KEMH en is verantwoordelijk voor de werkverdeling binnen de eenheid.

Alle vrouwen worden 4 weken na beëindiging door de hoofdonderzoeker gebeld om te informeren naar complicaties na ontslag na ontslag (bijv. voorschrijven van antibiotica, curettage, duur van de vaginale bloeding).

De belangrijkste doelstellingen die met de uitvoering van dit onderzoek moeten worden bereikt, zijn:

1. De werkzaamheid van routinematige ecbolische middelen om spontane placenta-uitdrijving te vergemakkelijken in vergelijking met een niet-farmacologische interventie. Dit zal voornamelijk worden bepaald door na te gaan hoeveel procent van de vrouwen in elke groep de placenta operatief moet verwijderen.

   Het doel van de onderzoekers is om de noodzaak voor operatieve placentaverwijdering terug te brengen van de huidige 40% naar 20%.

2. Vergelijking van de frequentie en ernst van bijwerkingen geassocieerd met routinematige ecbolische toediening in de derde fase.
3. De echografische verschijningen van de baarmoeder en zijn holte in de onmiddellijke periode na de bevalling. Het is de bedoeling dat in toekomstige studies de echografie van de baarmoeder in het tweede trimester na de bevalling longitudinaal in de loop van de tijd wordt beoordeeld, waarbij deze gegevens als basisinformatie worden gebruikt.

Steekproefgrootte:

Er zullen maximaal 300 vrouwen worden gerekruteerd voor het onderzoek (100 per groep). Deze steekproefomvang zal 80% vermogen bereiken om een ​​vermindering te detecteren van 40% placenta-retentie op het huidige regime van niet-farmacologische behandeling in de derde fase tot 20% placenta-retentie met ofwel 5 IE oxytocine IMI na bevalling of 600 mcg misoprostol oraal. Er zullen twee paarsgewijze vergelijkingen tussen het huidige regime en een nieuw regime worden uitgevoerd met elk een significantieniveau van 0,025 om een ​​algemeen significantieniveau van 0,05 te bereiken met behulp van een proportietest. Deze steekproefomvang maakt ook een tussentijdse analyse mogelijk bestaande uit twee paarsgewijze tests, wanneer 60 patiënten per groep zijn gerekruteerd (bij het nominale significantieniveau van 0,003 per test, kritische Z-statistiek = 3,02) en een eindanalyse (bij de nominale niveau van 0,024 per test, kritische Z-statistiek = 2,25). Sequentiële berekeningen van de steekproefomvang werden verkregen met behulp van de O'Brien-Fleming-uitgavefunctie voor de grenzen van de teststatistieken (PASS 2002 voor Windows, Kaysville, Utah). Op het moment van de tussentijdse analyse zal het percentage placentaretentie per onderzoeksarm worden geschat en zal de mogelijkheid worden overwogen om rekrutering naar een van de armen te stoppen vanwege futiliteit.

Statistische analyse:

Beschrijvende statistiek maakt gebruik van gemiddelden en standaarddeviaties (of medianen en interkwartielbereiken) voor continue gegevens en frequentieverdelingen voor categorische gegevens. Het primaire eindpunt zal worden geëvalueerd met behulp van paarsgewijze proportietesten. Secundaire analyses zullen logistische regressiemodellering implementeren om andere patiëntkarakteristieken te onderzoeken die relevant zijn voor het voorspellen van placentaretentie.